孙曼之:叶案研究心得

2017-06-11
来源:
叶天士医案研究心得(孙曼之)


一、取象比类研究

什么是取象比类?让我们举例说明一下吧:

假如我们需要知道某人的身高,但是手头没有量尺,那么,我们可以利用另一个已知身高的人,和这个人不知身高的人,站立在一起,进行比较,也就大致可知某人的身高了。虽然这种方法略嫌简单,但在在没有量尺的情况下,还是有用的。这个用以辅助测量身高或者物的人,就被人们称之为参照物。假如这个参照物,除了身高,还能够反映未知物的颜色、质量或者其他参数,那就用处更大了,而中国传统的认识论就是利用参照物来认识世界的,中医对于药物的认识就是这样,叫做取象比类,古人又称“易像”,是用类比的方法来求得未知物体的性质。在中国传统认识论里面,这个参照物通常就是周易,周易是由八个基本卦象组成的,再经过推理,成为8乘8共64多个卦象,所以又叫做医易同源,这些卦象包含形体、色泽,质地等多种性质,就可以反映或者预言常见中药的基本性质,成为构建本草学理论体系必不可少的方法。现在,让我们以《药品化义》一书为例,看一看,中医是怎样通过取象比类方法认识草本药物的基本性质的。

由于取象比类主要是通过形象进行类比的,这样类对比的同时又包含了形象以外的很多因素如气味、颜色等区别,于是就成为内容丰富的结论,这个结论的宽度往往大于前提的预设的宽度,这是一个很奇特的现象,这个现象不符合于形式逻辑的基本原理但是却符合于基本事实,这是最值得注意的。例如,胡黄连生长于潮湿环境,所以具有抗湿能力,而黄连性味与胡黄连相似,同样生长于潮湿的环境之中,而抗湿邪的能力不及胡黄连,故无泻下之力,而这个泻下能力与色泽形体就无关。换句话说,结论其实超出了前提范围的。这也是取象比类不同于形式逻辑的可贵之处。茶树只有一种,但是生长于不同的地质环境中,经过不同的加工工艺,却形成了性味不同的茶叶,中国人真是巧夺天工!这些事情都不是可以用西方的现代科学技术所能概括的。  

二、经方与温病的同异

现在的学医者,一般对于经方都能够知其来历,但对于温病恐怕就不甚了了,因此,这里就有必要谈谈它们的同异。说起温病,战国时代的《难经》就已经具有具体描述。只是在经方兴起后,人们就把二者混为一谈,以至于治疗无措,死亡率很高,这种局面,在清代逐渐得到克服,因为兴起了温病学。那么,从历史上看,温病和伤寒究竟有什么区别呢?

首先,伤寒和温病的病因不同,温病学家对于这一点无不具有刻骨铭心的清醒认识,温病病因于温热病邪,用药绝对禁忌辛燥,而伤寒病因为阴寒,所以用药禁止阴柔填补,二者风格截然不同。

其次,由于温病病程短促,瞬息万变,故迫使医生对于药物的起效速度,不能不十分讲求。所以自从温病兴起以后,药量趋于轻巧,因为轻巧才能灵动,重则难以灵动。叶天士医案,人参多用四分,黄连多用三分,与伤寒学派动辄数钱,大相异趣,即是此理。温病方起效一般在数小时之内,就是由于这个原因。当然这样做也同时降低了药价成本,对老百姓有利,这是毫无疑问的。温病学派的出现是中医历史上一件大进步,是划时代的事件。  

第三,温病对于各种传染性热病都可以治疗,这就为这一类急性热病的治疗,打开了万世法门,例如非典的治疗就是沿用温病的辩证方法,取得显著疗效的,就是一例。

第四,在中医传统的生理、病理、病机方面,自从温病学产生以来,由于历代医家不断总结的结果,有了明显的发展、进步,这也是我们不能不学习温病学的理由之一。

第五,这一时期,随着医学广泛深入的展开,对于本草的认识也日益深入,新药不断被发现,如西洋参、淡菜、温病三宝等,逐渐被常用。本草学也得到很大发展。一本神农本草经已经远不能敷其所用。

第六,于是,改写、补充医史,势在必行而医史也得到极大的丰富。

第七,这个时期,对于运气也有了全新的认识,至此,学医必言运气,成为一时尚,不通运气则不足以言医,正是这一时期的实际情况。正与唐宋时期以前形成鲜明对照。即使在今天,学不学温病也是一个很重要的问题。即使在今天,言必称方证的做法,已经过时。囫囵吞枣式的“方、证关系”久已无用,因为中医早已经进入以病机论治的时代,——我们绝对不能再做这种愚蠢的事情了。学习温病学,反对门户之见,把叶天士医案作为我们一生 的追求,这是时代的要求,也是我们肩负的 光荣使命,让我们大家一起努力,争取成功!

三、叶案的六味药物的意义

从叶案可以看出,叶氏的知识构成可以分为以下几个方面:
首先是伤寒论,并且,他对于伤寒论是从病机角度理解的,这一点不同于一般同时代医家们从“方证理论”,也是高出他们很多的地方,其次,是对于传染性热病的长期医疗实践,使得他熟悉这些疾患主要规律和治疗方法。

再次,是叶氏对古代医家著作勤奋学习,如张子和、朱丹溪、张元素、钱乙等的诸家理论,都能够熟练的为我所用,以上这些知识,假如我们也能够努力学习,就有可能达到叶氏的高度,从而取得成功。由此可见,这种成功,并不是高不可攀。这八、九本书,我们用心读过,应该是可以做到的。

为什么要下功夫学习叶案?因为,叶氏在当时可谓是空前绝后的全方位型医家,是两千年才出现的一位天才,但是根据以上分析,他所具有的知识结构,是我们完全可以达到的,并非高不可攀。也是我们一生追求的目的。一位医生临床能力的高低是视其与叶天士相距多少来衡量的。但我们只要用一生的精力,努力学习,奋勇追赶,成功是迟早的事情。

我们都知道,叶案方剂是以六味药物著称的,为什么呢?这是因为,古人对于六从来都是赋予其特殊意义。周易认为,天一生水,地六成之。伤寒论说:“发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,”,也就是这个意思。临床所见,六味药物较之于八味、十味药物疗效明显提高,事实证明古人不我欺,值得我们认真学习。笔者学习叶案四十年,深知精简药物之不易。为了达到六味药物治病的目的,有这样几个方法:

第一、是把一个病机,分为几个层次,然后,按照轻重缓急,每次只治疗一个层次。即每次只攻一点,其他则不兼顾。内经说:间者并行,甚者独行,病情严重就要用一味药物。也可以说明味数较少可以治疗急病大病之理!
第二、实证应该只攻一点,不计其余,虚证就不行,但是也可以抓住重点,争取用一、两味药物搞定。
第三、药物的作用方向不宜分散以至于不集中,如:补阳应该辅助木味,泻火应辅之以补水,补血应该同时补脾。总之,助、制应该是辅助治的大法。辅助应该缓而切忌急峻,为此目的一般用两味药物为宜,即间者并行之意。但兼证急时,宜用单味,即甚者独行之意。但这种特殊情况并不多见。这样算来,主攻药物一味,辅助药物两味至四味,总共不超过五味,如果减不下来,全方就会迂缓无力,这是必须避免的。如果运用适宜,也用六味方剂,疗效就会明显提高,非目前流行的大剂量大剂可比。剂量过大就会沉降不运行,药物数量过多,也会分散方向,导致迂缓无力,这是目前我们一定要学习叶案的原因。
第四,六味既然是定数,不能随意加减变化,我们用药时尽可能照顾到表里两个方面,如一个表药与一个相应的里药互相配合。或者一个太阳经脉,与一个少阴经脉药物互相配合,实现提携两头,带动全局的效果。

四、自拟六味处方:

1、【羌活茯苓饮】:主治:和胃疏肝,
茯苓10,半夏10,黄连3, 枳壳3,杏仁5,羌活3。
2、【通气茯苓饮】:主治:疏风和胃。
即茯苓饮减陈皮、杏仁加香附子10,川芎10。
3、【寒热茯苓饮】:主治:胃气失降,风邪侵入。
即茯苓饮减陈皮、杏仁加柴胡5.桂枝10.
4、【清热茯苓饮】:主治:胃脘不和,同时又有表证郁热者。
茯苓饮减陈皮、杏仁加柴胡5,黄芩5
5、【通降化饮汤】:主治:痰湿胃胀,降气化饮。
上方减枳壳,加干姜10
6、【温阳茯苓饮】:主治:温阳化饮,和胃降气。
上方减杏仁、枳壳加附子5,肉桂5。
7、【消积茯苓饮】:上方减陈皮加神曲10.
8、【薏扁苓泽归地汤】主治:脾虚 阴虚。
薏扁苓泽汤加当归10、生地10。
9、【薏扁苓泽汤】:主治:脾虚停水,气滞腹张。
薏苡15,扁豆15,茯苓10,泽泻10,小茴香10,葫芦巴10。
10、【清热利湿汤】:主治:湿热不化,气滞腹胀。
上方减小茴香、葫芦巴,加木香10.槟郎片10.
11、【清化湿热饮】:主治:阳明不降,湿热郁结。
茯苓饮减杏仁,加二丑10。
12、【苦  风  饮】:主治:胁肋疼痛,腰痛腿痛。
羌活3,独活3,防风3,川芎10,当归10,黄芩3,薄荷引
13、【柴胡疏风饮】:主治:感冒伤风。
柴胡5,黄芩5,羌活3,独活3,防风3,薄荷2。
14、【柴胡疏风饮】:主治:感冒。
柴胡5黄芩5,紫苏10,淡豆豉15
15、【化  石  汤】:主治:胆结石、尿结石。
茯苓饮减陈皮加鸡内金15,
16、【温阳利湿汤】:主治:尿蛋白。
茯苓皮10,泽泻10,卑解10,杜仲10,海桐皮10,豨莶草10,
17、【清  骨  汤】:主治:下肢疼痛。
羌活3,独活3,防风 3,豨莶草15,川牛膝10,薏米20,
18、【疏风益气汤】:主治:疏风益气,身疼头痛,补泻并行。
羌活、独活、防风、甘草各3,川芎10,黄芪5。
19、【加减泻心汤】:主治:心下痞满,热结泄泻。
半夏10,黄连3,人参、甘草、黄芩各3。
20、【加减越鞠丸】:主治:伏暑热邪内陷。
越鞠丸减川芎、神曲,加羌活、独活各3 ,
21、【疏  风  饮】:主治:小儿泄泻。
羌活1,独活1,防风1。
22、【加味三坳汤】:主治:饮食寒冷引起小儿咳嗽。
麻黄1,杏仁1,甘草1,陈皮1,生姜一片