杂学举禺(孙乃雄)
一、经方医案浅探
学医之初我就被《伤寒论》深深吸引，其中一百一十二方、三百九十七法纲举目张，值得玩味。同时代《金匮要略》与之结构相似，但更具有条理化、规则化，与前者相比更像学生学习的笔记，而这个“学生”，水平真不是一般高啊！常言医之门户开于金元，但是随着研习的逐渐深入，我越来越感觉到汉代文化的深邃，仅就医学体系的成熟，远超后世。从下面一则《金匮》的医案中，我们就可窥一斑。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：
（1）咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。
【附】小青龙汤方：
麻黄（三两，去节） 芍药（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 甘草（三两，炙） 细辛（三两） 桂枝（三两，去皮） 半夏（半升，洗）
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
按：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。此条说的是支饮的治疗。
小青龙汤的组成为麻黄、芍药、五味子、干姜、炙甘草、细辛、桂枝、半夏，总计八味药。小青龙汤的特点为干姜、细辛与五味子相配，五味子是五味杂陈，皮肉甘酸，核中辛苦，皮肉核中都有咸味。配合于其他药物后，小青龙汤中辛开酸收、辛开苦降两种方法都有了，这种配伍方法主要用于伏饮或者伏寒阻塞肺窍而致的喘咳，其临证表现为哮鸣音、痰涎挟沫。
人三焦以应三才，上焦清轻以应天，下焦重浊以应地，中焦天地之气交互以应人。上焦天为阳气所充盈，当阳气不足的时候，轻者肺气不足而致咳喘，重者阴浊上犯以致痰涎壅塞。
患者咳逆是胸中阳气不足，不能安卧却是阴浊上犯，因此用小青龙汤温阳化饮，止咳平喘。其中辛开酸收，对应其肺气不足、肺窍不利；辛开苦降对应其阴浊上犯。
（2）青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。
【附】〔桂苓五味甘草汤〕方：
茯苓（四两） 桂枝（四两，去皮） 甘草（三两，炙） 五味子（半升）
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
按：古文多有承前省略，此处“青龙”即承前省略“小”字。
“尺脉微”显属阴血不足，服用小青龙汤后，麻黄、干姜、细辛等辛燥之药动阳气而伐伤阴分，阴伤则相火不藏，就有了东垣所讲：“火与元气不两立，一胜则一负”，继而相火伤及元气。
伤肺之阴则“多唾口燥”而致肺痿；伤脾之阴则“手足痹”；伤肾之阴则相火不藏，“小便难”、“气从小腹上冲胸咽”。
伤肺之气则“寸脉沉”、“手足厥逆”；伤脾之气，则脾气而下流，乘克肾水，于是胃气不降热熏而上则“其面翕热如醉状”，脾气不升湿热下注则“复下流阴股”；肾水被克，相火不藏则“气从小腹上冲胸咽”、 “时复冒”。
于是就用五味子敛五脏之气，茯苓淡渗分别中焦阴阳，炙甘草甘缓固土。脾气下流、肾水不能上达，均需桂以托举温升。此处桂枝当为肉桂，兹不赘述。
（3）冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。
【附】〔苓甘五味姜辛汤〕方：
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两） 五味子（半升）
右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。
按：服药后脾气略复，下流之势稍缓，于是相火之逆稍回。
原本以肉桂之辛达于肺金，可行辛开酸收之力，但是肉桂虽能温升，却也能助火，肝木得火之助而刑金。肺居上焦而主一身之气，肉桂之辛不能使肺金开宣，反而消耗肺气，继而有咳加胸满之变。
于是去掉肉桂，用干姜守而不走，温中健脾，使脾土不下流乘克即可。同时加细辛之辛散配合五味子之酸敛，开肺窍、去胸满。
（4）咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
〔桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤〕方
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）
右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。
按：服药后咳满消失，但相火又起。虽然没有加麻黄，仅用细辛干姜仍嫌其热。于是减轻细辛、干姜以及甘草的用量。
减量细辛、干姜、甘草，服用后反而不渴了，这是支饮的表现。支饮是水饮停留胸膈，影响于心肺。后面《金匮》原文补充“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”
脾胃属于中焦，一升一降，一阴一阳，互根互存。脾以升为健，胃以降为和。补胃莫过于苦降，是以前贤有黄连厚胃气之论；而健脾莫过于温升，因而历来有苦寒伤脾之尤。健脾太过自是于胃不利，于是引动水饮，呕恶顿见。干姜劫水之剂，化饮之力足矣，然而降胃之品不必定然苦寒，半夏燥湿健脾之余，仍有降胃之功，是以见用。
（5）水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
〔苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤〕方
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。
按：形肿责之肺气不宣，于是再加麻黄、杏仁与甘草三拗汤以开肺气。但是麻黄动阳气，案中患者血虚，尤为不耐，否则也不会有小青龙汤用后之变了。
这里需要注意两点，麻黄动阳气，伤于营，则“其人遂痹”，比较常见的是出汗过多后的全身肌肉酸痛；伤于血，则经络中阴阳之气不顺接而为厥。
（5）若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。
〔茯甘五味加姜辛半杏大黄汤〕方
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升） 大黄（三两）
右八味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。
按：此处当并列于上条，在“水去呕止，其人形肿者”的情况下，兼有胃热上冲的表现，加大黄苦寒清理湿热，以降其胃，至此收功。
二、拓展一二：
以上医案出自《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，前后揣摩，应该是当时的临床教学医案。经方也不是一成不变的，一个小青龙汤，被这位前辈拆解拼凑，得心应手。不仅如此，而且剂量也随病情变化而变化。加减之间，进退有据，不禁让人叹为观止。进而我们可以拓展一二，以为临床之用。
1.麻黄发阳气
此说出自第五部分：“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”。但是对比之前在用小青龙汤以后就已经有“手足痹”，可知首诊麻黄即动阳气矣。为什么这里因为患者“痹”，就去掉本该应用的麻黄呢？
历来关于“痹”的探讨很多，不过《张氏医通·痹》中一段论述引起我的兴趣：
“《景岳全书》云：观《痹论》曰风寒湿三气杂至。合而为痹。而《寿夭刚柔论》又曰在阳者命曰风。在阴者命曰痹。何也？盖三气之合，乃专言痹证之所因也；曰在阳为风，在阴为痹，又分言表里之有殊也。
如风之与痹，本皆由感邪所致，但外有表证之见，而见发热头疼等证，或得汗即解者，是皆有形之谓，此以阳邪在阳分。是即伤寒中风之属也，故病在阳者命曰风。
若既受寒邪，而初无发热头疼，又无变证，或有汗，或无汗，而筋骨之痛如故，及延绵久不能愈，而外无表证之见者，是皆无形之谓，此以阴邪直走阴分，即诸痹之属也，故病在阴者命曰痹。
其或既有表证，而疼痛又不能愈，此即半表半里，阴阳俱病之证，故阴阳俱病者命曰风痹，此所以风病在阳而痹病在阴也。然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之，而为此诸证，经曰邪入于阴则痹，正谓此也。
是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药，而再伤阴气，必反增其病矣。”
按照上文所述，痹者，真阴衰弱，精血亏损，风寒湿三气内伐而致。因此《寿夭刚柔论》的提法恰恰能解释这个问题。
麻黄为发汗解表之药，配合桂枝，一卫一营，于卫则肺所主，于营则心所主。是以《汤液本草》云：麻黄为太阴之剂，桂枝为少阴之剂，两者桂枝合营气，麻黄鼓动阳气，阳加于阴，于是动而汗出。麻黄皮绿黄色，内则红棕色。案中患者已然阴血亏虚，自然不耐麻黄发阳气，以致真阴亏虚，内发为痹。临床上多有麻黄配地黄，麻黄配石膏的用法，是发中带润、发中带敛之意。
2.伏饮治法
《金匮》略论四饮，而诸饮蓄而不散皆名留饮，留饮去而不尽，皆名伏饮。古之医籍寒、饮不分，寒即为饮，饮即为寒，《伤寒》、《金匮》中多有例证。其在天为寒，在地为水，在人则为饮。常见中焦饮重者，遇天寒则脘益凉，轻则腹中鸣响，重则腹泻如水，盖同气相求，内外相召耳。
此处治疗伏饮以辛开酸收之法为主，缘其饮之留而不去，必有伏藏之处。虽不至达到嘉言所谓窠囊，亦差之不远。如肺中伏饮以喘嗽、哮鸣音为主要表现。寒饮易伤阳气，阻滞上焦气机，气机不利则津液不能输布，肺金不润则易被火扰，寒饮动则嗽生，气不足则喘哮。
治以五味子之酸收已散之肺气，且五味子五味杂陈，以安五脏气。取细辛大辛而温，气浓于味，香味俱细，以泻肺中邪气。使肺行宣肃之令而流通阳气、去除寒饮。若细辛五味子力有不逮，常见可加干姜守而不走，温阳化饮。小青龙之用核心在此，其他无非加减之用而已。诸如桂枝、白芍为调和营卫，此肺朝百脉之用；麻黄辛温解表之寒；半夏辛温燥湿健脾化痰皆可随证加减。
3.痰饮治疗
《金匮》言：病痰饮者当以温药和之，此为不易之法。但是痰饮源流却令人不得要领，后观石顽老人所解，方豁然开朗。
《张氏医通·诸气门 下·痰饮》
痰饮为患，十人居其七八，《金匮》论之甚详，分别而各立其名。后世以其名之多也，徒徇其未而忘其本，曾不思圣人立法，皆从一源而出，无多歧也。
盖胃为水谷之海，五脏六腑之大源，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，以为常人。《金匮》即从水精不四布、五经不并行之处以言其患，随证分别浅深，诲人因名以求其义。
浅者在于躯壳之内，脏腑之外，其饮有四：一由胃而下流于肠，一由胃而傍流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈。始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮，必先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸膈，其势愈逆，则痰饮之患，未有不从胃起见者矣。
夫五脏藏神之地也，积水泛为痰饮，包裹其外，讵非人身之大患乎？凡水饮蓄而不散者，皆名留饮，留者留而不去也。留饮去而不尽者，皆名伏饮，伏者伏而不出也。随其痰饮之或留或伏，而用法以治之，始为精义。
丹溪有言：“病热之人，其气炎上，郁为痰饮，抑遏清道，阴气不升，病热尤甚。积痰得热，亦为暂退，热势助邪，其病益深”。
常态中浊气下降，清气上升。下降有赖胃气之息息下行，上升仰仗于脾气步步托举。一身之气在于胃，缘于胃为水谷之海，胃气足则脾肺气足。
以丹溪之言而论，火曰炎上，热病患者，火热内壅，耗气之余奔冲而上，于是水之精华不能得气之助运，津液不能濡养身体，留驻后为痰为饮，反而阻滞气机。痰饮或可得热而动，暂时气机得通，但是内热又会导致新的痰饮生成。虽然丹溪说的是热病，但是临床中很多疾病，在阻碍阳气运行之后也可以生成痰饮。
总之痰饮成于水精不运，水精不运则源于阳气推动不力。此义又与周慎斋之“若阳气所到之处，断无生病之理。”可相互发明矣！由此我们可以得出结论，痰饮治法之根本在于流通阳气。反观传统上治疗痰饮之诸多手段均以通阳为要。如燥湿化痰者，以湿阻气滞，湿去则气健运为法。涌吐者、攻下者，取清道通则阳气得运之法，所谓腑气即为阳气也。温阳者，寒饮去阳气畅，亦为通阳之理。如此等等，不一而足。
笔者学历有限，仅就分析至此，不当之处，敬请同道指正。值泰安之春会，抛以砖石，以冀玉见。
孙乃雄于丁酉春