导读：“本文例举4个医案，分别介绍了应用经方的经验与教训。（1）麻黄细辛附子汤案，介绍了“治病莫拘执，病变法亦变”等4点体会。（2）乌头汤案，介绍了“自非风顽急疾，乌头不可轻投”等4点体会。（3）误用桂枝汤案，介绍了“莫忘时令因素，炎暑隆冬需加时令药”等5点教训。（4）误用大承气汤案，介绍了“虚其虚而寒其寒，判断处理皆误”等两点教训。总的启示：医者须终身刻苦，终身细致。”（编辑/王超）
应用中药经方的几点经验与教训
讲述/徐如恩 整理/徐爱龙，徐爱民
这里所谈的经方，是指汉代张仲景在《伤寒杂病论》（杨绍伊称仲景书、本为《广汤液论》）中应用的古方。经方组织严谨，疗效很高，历经千余年而不衰。用之得当，效如桴鼓；用之不当，祸不旋踵。兹介绍应用经方的点滴经验与教训，以就正于同道。
1.麻黄细辛附子汤案
患者男性，40岁，干部，于1978年1月2日来涪陵县中医院就诊。患者1月前去石沱乡下工作，酒醉后感冒头痛，恶寒发热。服药未效，复增声音嘶哑。继又数更医，与服清热利咽剂及黄连阿胶汤等，仍不见效。
刻诊：声音沙哑如公鸭低鸣，兼见：恶寒，微热，肢冷，气短，腰痠膝软，舌淡胖苔白厚，脉沉。由于患者素体肾阳不足，感寒后又不忌酒肉，治虽及时，却一再失当，邪从足太阳膀胱经入客足少阴肾经，形成实中夹虚的两感证。
诊断：暴喑。辨证：阳虚感寒，阻塞脉道。治以助阳解表，温经化痰。
方用麻黄细辛附子汤加味：麻黄五钱、北细辛一钱、附片八钱（先煎1小时）、京半夏三钱、陈皮二钱、桔梗二钱、浙贝三钱，1日半1剂，水煎日3服。服1剂后声音即出，2剂后喉爽声亮，3剂后寒热亦除。随访1年喑未复发。
1.1病非单一，兼病兼治。
一般来说，伤风感冒，一剂可愈，如果只有头痛、恶寒、发热、苔白、脉浮紧等太阳伤寒证为主，只用麻黄汤发汗、解表、散寒就行了。又如病偏一经，只有肢冷，气短声嘶、腰痠膝软、舌淡胖，脉沉或沉弱等少阴阳虚证为主，也只用四逆汤温壮少阴阳气也治得其宜。现在既有伤寒表证又有少阴里证，两者都很明显，所以宜用麻黄细辛附子汤，既温壮阳气，又解表散寒，以收表里兼治之效。
1.2治病莫拘执，病变法亦变
家父徐建五，生前常对我说：“治病莫死板、凉散不效改温散，温散不效改凉散。并说纠正温散易，纠正凉散难。”这话通过实践后，才有较深的感悟。本例酒后感冒、发热，酒性热，初医可能认为是热性感冒用凉散治疗无效；继医见症增声嘶又用清热利咽，也属凉药，又无效；三医已经发觉病与少阴经有关，但误认为是少阴病阴虚阳亢证而用黄连阿胶汤，仍无效。既然“凉散”不效，（加上现证的分析）就改“温散”，果然收到效果。
再者，我想对于“凉散”、“温散”的“散”字，能否改为“法”字，以扩大其意义；再把攻补的内容加进去，成为如下句子：“治病莫死板，凉法不效改温法，温法不效改凉法；攻法不效改补法，补法不效改攻法。”
1.3经方严谨，也可加减
从前不少老医生在使用经方时，往往原方不动，不敢增减一味。正如清·陈修园所说：“所谓经方是也，其药悉本于《神农本经》，非此方不能治此病，非此药不能成此方，所投必效，如桴鼓之相应。”故后之医生，不敢越雷池一步。
但是，由于时代的变迁，人们的精神、生活的改易，医药发展等因素，促使医生在使用经方时应该有所加减变化。事实上，从张仲景开始，经方应用，一直在有条件的发展变化着。
例如：杨绍伊辑复的《伊尹汤液经》把桂枝汤列为《汤液》原方，而把桂枝汤加饴糖的小建中汤方，桂枝加芍药生姜人参汤方、桂枝去桂加茯苓白术汤方等，列为仲景论广或仲景遗论方，又如把麻黄细辛附子汤列为《汤液》原方，而把该方去细辛加甘草的附子麻黄汤列为仲景遗论方。可见在仲景应用经方时期已经有加减了。
至于历代医家加减应用经方的例子很多，常用的如：（1）阳气虚损，加人参、黄芪，或加大枣、黄芪、甘草。（2）邪气偏盛，加当归、独活、防风。（3）阳虚痰气郁滞，加桂心、半夏、茯苓、香附、白芍。（4）阳虚寒重，加人参、白术、干姜、防风等。
1.4他山之石，可以攻玉
家父曾对我说：“读书要由少到多，应用要由博返约。”又说“伤寒注家数百家，可以选择的看一些，但不要钻进去了钻不出来。”
怎样才能钻得出来呢，我体会要提高认识，善于分析，要取公允之论，舍弃偏执之言。有位老中医说过一句笑话，他说“赤小豆色赤如血，我要用它来补血。”但赤小豆虽然能入心经，但公认的是用其行水消肿，解毒排脓。你硬要它补血，那不是钻窄了吗？
今天这个问题更突出了。例如：〔现代药理研究〕麻黄细辛附子汤具有抗炎作用；抗过敏作用；抗氧化作用；能抑制花生四烯酸串联的脂氧化酶活性，抑制嗜酸细胞组胺释放；可改善微循环；有抗心肌缺血作用等。
看到这些知识，我是如入五里云雾。但是，我要鼓励年轻同仁们去涉猎，要“钻进去”，只要不忘中医理论、应用中医理、法、方、药治病，就不怕“钻不出来”。至于报章杂志报导的麻黄细辛附子汤的〔现代临床运用〕，几乎对呼吸、循环、泌尿、神经、运动、传染诸多系统疾病，以及皮肤科、五官科、妇科的疾病都有成功病例，我想它们都应是辨证属少阴阳虚、太阳寒实，才获得良好效果的。学习新知识来丰富中医传统知识，就像用他山之石，琢磨玉石一样，他山之石是客，玉石是主，不要主客倒位——抛玉抱石。
2.乌头汤案
患者男性，39岁，工人。1964年11月20日其子来李渡镇医院请出诊，我随至其家，见患者踡卧床上，腰弯不能伸，腿屈不能直，不时因剧痛而呻吟，助其腰转侧痛更甚，活动其膝关节有轻度吱嘎声；并见面容憔悴，形寒肢冷，舌淡苔白腻，脉沉迟。
问知，数年来一直干着刮猪小肠的工作，在一个约4平方米的小屋里，齐腰的水泥台上，一面刮猪小肠一面用冷水冲洗。长处湿地，寒湿外侵，内舍筋骨。两年前即发生腰腿痛，走路一瘸一拐的，人称“戴歪歪”。一年前病情加重，渐至不能起床。由于寒湿流注腰腿筋骨，损及肝肾，阳气痹阻，形成腰弯足跛。
诊断：痹病（骨痹、筋痹）。辨证：寒湿阻滞、肝肾亏虚。治则：散寒除湿、温阳通痹。
方药：乌头汤（《金匮要略》方合《千金要方•风毒脚气》方）加减：生川乌五钱，附片五钱。上2味加蜜—两，先煎3小时，至不麻口为度，再加麻黄五钱、黄芪五钱、桂枝五钱、甘草五钱、赤芍三钱、秦艽三钱、防风三钱、独活三钱、当归三钱，再煎半小时去渣，分6次服，每日3次。
服1剂后无副反应，从2剂起，各药及蜜逐剂增一钱，服5剂后，腰腿疼痛大减，渐能伸展；服至16剂时，前6药已增至二两，各药不再加；服至20剂时，腰腿完全不痛，屈伸自如，行动灵活，掉换工种恢复工作，遂停汤药，改服滋肝益肾的丸药2月以巩固疗效。随访5年跛未复发。
2.1自非风顽急疾，乌头不可轻投
乌头汤里有乌头，《大观本草》称“乌头，味辛、甘，温、大热，有大毒。”《神农本草经》说：“其汁煎之，名射罔，杀禽兽。”故用之当慎。今用川乌取其毒较轻。有位老中医戏谑道：“乌头不可轻投，每用必须二两”。他用后半句偷换了前半句“轻”字的概念，把轻率的轻，变成了轻重的轻。目的是要引起医生警觉。
然而，乌头是否可以用到二两（60克）呢？答案是肯定的，但要有4个条件：一，必须从小量递增；二，必须针对年轻、体未衰的病人；三，必须久煎3小时；四，必须与甘草同煎。即使这样，还得密切注意观察，中病即止。
2.2“解毒”还是“助毒”，怎样认识蜂蜜
赵以德在《金匮方论衍义》中说：“乌头善走，入肝经逐风寒；蜜煎以缓其性，使之留连筋骨以利其屈伸，且蜜之润，又可益血养筋，并制乌头燥热之毒也。”注家多赞其说，如胡希恕说：“方中以蜜二升先煎川乌，去一升则出乌头，仅用蜜与他药煎煮，去其毒性，而留其除寒解痹之功，其中蜜既可解乌头之毒，亦有止痛之用。”
但是，日本·村井杶《药征续编》中却说蜜：“主治结毒急痛，兼助诸药之毒。”此言一出，语惊四座，把“解毒”说改成了“助毒”说，使人们感到愕然！似乎有点莫所适从了。
有人问我，“你赞成哪种说法呢？”我说：“两种说法都赞成。因为两种说法并不矛盾，关键是对‘毒’字的理解。
我认为‘解毒’的‘毒’字是指药物的‘毒性’，‘解毒’就是解除药物（包括乌头）的一些毒性（副作用）。而‘助毒’的‘毒’字，是指药物的‘治疗作用’，‘助毒’就是帮助、提高药物（包括乌头）的治疗作用。因为‘毒’字不仅仅作毒物、毒素、有毒的解释，还有‘役使’、通‘督’、峻利猛烈的药物、药物的偏性等含义。”
又问：“这样解释，是不是有背村井杶的原义呢？”我说：“并不违背。村井杶在‘蜜’的‘考证’中说‘故如乌头、附子、巴豆、半夏、皂荚、大黄，皆以蜜和丸。则倍其功一层矣！是其征也。’就是说：蜂蜜能使这些药物的功效（治疗作用）更加提高一个层次。”我认为“助药毒”与“倍其功”是相同的含义，上述矛盾也就不存在了。
2.3乌头改川乌，是否有好处
《金匮要略今释》渊雷案：“本方中云川乌者，系后人所改。”《本草纲目》称：“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也。……其产江左、山南等处者，乃《本经》所列乌头，今人谓之草乌头者是也。”仲景所用药物，选自《神农本草经》，则其所用当是草乌头。今人改用川乌应该是有好处的。
不少“本草”认为，草乌是野生，多历岁月，未经淹制，其毒较甚；川乌为人力栽培，当时则采，先经盐淹，其毒少减。用川乌毒性较小，相对要安全些。加上所治多慢性顽疾，治图缓效，不必选用性较酷烈的草乌。当然，若遇沉寒痼冷结聚癖块，非悍烈不足以破坚者，也可考虑选用草乌。总之“用毒药以去病，盖期于得当也。”
2.4类方比较用更准，适当加减增疗效
（1）乌头汤与甘草附子汤都可以治疗骨节疼痛。
乌头汤主治气虚骨节痹证，除骨节疼痛不可屈伸外，还可兼见少气、身倦乏力、喜卧等气虚症状。治疗重在益气蠲邪、通利关节。甘草附子汤主治阳虚骨节痹证，既有骨节疼烦、掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，又有汗出、气短，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿等阳虚症状。治疗重在温阳散寒，通利关节。可见，二方主治病证，一是素体气虚伴有风寒湿在骨节，一是素体阳虚伴有风寒湿在骨节。
（2）乌头汤与麻黄加术汤都可治疗寒湿痹证。
乌头汤所主治寒湿而伴有气虚，病既有邪实，又有正虚，治疗时，既要考虑驱散风寒湿、又要考虑顾护正气。麻黄加术汤主治寒湿为主而无气虚，病以邪实为主要特征，治疗重在驱散风寒湿。
（3）乌头汤与防己黄芪汤都可治疗气虚痹证。
乌头汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯筋脉关节，病以骨节筋脉疼痛为主要特征，治疗在驱除骨节风寒湿。防己黄芪汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯肌表营卫，病以身重、汗出、脉浮为特点，治疗重在益气固表除湿。
乌头汤常用加减药：若有血瘀者，加当归、川芎、桂枝；若疼痛明显者，加乳香、威灵仙、独活；若湿阻经气者，加羌活、独活；有陈寒者，加细辛；腹痛者，加白芍；逆气冲胸者，加桂枝。总要围绕益气散寒的组方原则，不可喧宾夺主，更不可杂乱无章。
3.误用桂枝汤案
1963年夏，我到当时的李渡区石马公社妙音5队一姓何的石匠师傅家去出诊，刚拿上脉，他就说“徐医生，我先给你说一下病的来源，我这病是X医生给我医‘拐’了的！”当时把我惊了一下，听他接着说下去。
原来在解放前的一个夏天，下午，何师傅突然感到头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、发热、心烦、口渴。去找X医生看病，X医生正在茶馆和同道摆家常，谈论的川戏，这一摆非同小可，脉都诊错了。把热证看成了寒证，处方一错，药到病增。
下午吃了药，傍晚就不得了啦：胸口热得像火燎，口渴饮冷，大汗淋漓。赶忙请另一个医生来诊治，医生看了X医生开的处方，说是开的桂枝汤，另开解药，吃了才逐渐好了。我想，这不正应验了晋·王叔和撰次的《伤寒论》中“伤寒例第三”的警语“桂枝下咽，阳盛则毙”吗！本例虽然没致“毙”，却留下了一个后遗症，几乎每年夏天都要发一次病，症状相同。
这个病例对我震憾很大，长记不忘。我仔细给他诊断后，发现此时患的是人参白虎汤证，给他用药后病就好了，但未能断绝他下年再复发。
3.1诊病时莫摆家常，以免分散注意力。道理不言而喻。
3.2对症状要细加分析，注意鉴别疑似症
本例：头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、很像桂枝汤的症状，但也是白虎汤可能有的症状，结合发热，口渴，再诊得汗出、脉洪大的话，则白虎汤证无疑，用桂枝汤就适得其反了。
3.3莫忘时令因素，炎暑隆冬需加时令药
时代不同生活条件也不同了，某些人身处炎夏，在家有空调、坐车有空调、工作室有空调，整天处在人为的冷气之中，容易受凉、可用桂枝汤的机会并不少，但时令未变，人们还不能脱离大自然形成的大环境。所以，在夏至以后到白露以前这个阶段，治病需要用桂枝汤之类的辛温剂时，往往加上黄芩、生石膏之类的夏季时令药；若属阴虚内热体质者，还需加上石斛、芦根之类的养阴生津药，防止阴阳偏胜。其余春秋二季也要考虑时令因素，不过夏冬二季更突出些。
3.4正确对待失误，认真吸取教训
一个医生，要工作几十年，难免不出点差错，出了差错要冷静，重新分析，设法补救，吸取教训，不能因噎废食。这是我的态度，也是向老医生学来的。就是那位X医生，从那次失误后，尽量戒酒，偶尔中午喝了酒，下午就谢绝看内科病。也是一种正确的办法。
3.5何师傅的后遗症，到底是什么原理我至今未明。不过我想可能是“天人相应”、“同气相求”的关系。暑邪入心，桂枝也入心，邪和药同在心经打上了烙印，每到夏季炎暑流行时，心上的烙印就产生反应而发病。这只是一种推测，然否，有待高明。
4.误用大承气汤案
1974年和我一起在涪陵县卫生局医训班教书的段士廉老师讲过一个病例：解放前，涪陵县堡子乡有个老太婆经常便秘，这次十余日不解，当地一位中医给她诊治，为求速效，乃用大承气汤，服后腹泻不止，第一天十余次，第二天腹泻不计其数，第三天后竟坐在尿罐上起不来了，连声叫骂X医生，衰极而死。这是一起骇人听闻的医疗事故。这又应验了《伤寒例第三》的另一警语“承气入胃，阴盛以亡”。
4.1虚其虚而寒其寒，判断处理皆误
本例具体病情及治疗，均不够详细，但有几点是明确的：
（1）老人便秘，多属虚证。
（2）证属阴盛，阴寒偏盛导致阳气虚衰，形成阳虚阴凝便秘，其主要病机是肾阳不足，阴寒内生，留于肠胃，阴气固结，阳气不运，使肠道传运无力而排便困难。虚秘当补而用大承气汤泻之，是虚其虚，阴寒盛当温而用大黄、芒硝等寒药是寒其寒。错误的判断，错误的处理，必然导致严重的后果。
4.2女子不都是阴虚，不可囿于成见
有诸内形诸外，外症是辨证的重要依据。既然用大承气汤是阳虚便秘的错误针对，医者可能抱着女子多阴虚的成见，忽略了除大便秘结外还兼见面色青黑，肢冷身凉，喜热畏寒，口中和，小便清长，夜尿多，尿后余沥，舌质淡白，苔白润，脉沉迟或反微涩等阳虚症状。那么，阳虚便秘当选何方？经方里治阳虚便秘的常用方有附子汤加当归、川芎、熟地、沉香、肉苁蓉，主要是补益脾肾，温通寒凝，则大便通解。
谈到这里，我又想起了家父的一句话，他说：医乃仁术，也是德术，救人一命胜造七级浮屠。中医又是苦术，又是细术，终身刻苦，终身细致。
版权声明
本文摘自西南军医2010年3月第12卷第2期。讲述/徐如恩、徐爱龙，整理/徐爱民，编辑/王超，校对/张野、惠芬。
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