杂病中湿热证的治法和胡黄连的运用

第一部分 湿热证的概述

同学们，今天我们讲的题目是杂病中湿热证的治法和胡黄连的应用。

为什么说杂病中湿热证的治法？这是因为湿热的治法是温病学派，他们形成以后，逐渐发展丰富了中医原有的这方面的治法。

湿热证在温病里面，占据很大一块。地域它是温病的特色之一，温病中的湿热证，多是时证(时令)。咱们现在说的是杂病中的湿热证。杂病中的湿热证的治法，也是吸取了温病前辈们的经验，吸取了他们的研究成果。

然后呢，我再介绍一下，我自己运用胡黄连的心得。

所谓的湿热病。在时令里面是指的夏季，特别是长夏季节为主的病。这是时令的特点，是随着时令变化，它还有发热等外表症状。

咱们现在说的是杂病。杂病的湿热，它是一年四季的，它不分季节。当然，在夏季就更重一点，更严重一点。

咱们所说的湿热病是，湿和热互相熏蒸形成的病。这种病的特点呢？不想吃、腹胀、大便粘滞不利，这是我们在临床中，杂病中也是很常见的一种病。这一类病就叫湿热病。

而这个湿热病呢，又分为热重和湿重。

热重的话，他可以吃，他甚至饭量还大。

如果湿重的话，那他就不能吃，他是以腹胀为主，以大便粘滞不利为主。因为湿过于重，他就气滞，所以大便就不利。但也有湿过于重，大便像溏泻一样，很稀，反而利一些。那就是带有泻的性质了。这种情况都是有的。

总而言之，湿热病是变化多端，一年四季都会有。也不一定就是瘦人，胖人也可能有。

其一，饮食习惯造成湿热。

比方说，四川人就湿热重一点，因为辛辣。陕西人也是湿热重一点儿，也是辛辣的原因。吃肉多，也会湿热重，这个也是普遍存在的。特别是在南方，南方本身气候潮湿加重了这种趋向，再加上吃肉多，吃海鲜多，海鲜都是热性，肉类大多热性。油腻高粱厚味，这些都形成了湿热病。

所以湿热病具有广泛性，它不一定限于某一个地方。

其二，无汗也容易形成湿热。

有些人汗出的很少，长期的无汗。当然，无汗是有各种各样的原因。

有的人是血虚无汗；有的人是内热过重，湿热过重，拥滞湿阻无汗；有的人是，各种各样原因导致的无汗，它就造成了，正常的热量散不出去。

大家知道卫气本来就是热，就是温热的性质，它是温煦表面。但是卫气比那个营气要凉，这是相对的观点。营气呢，就比卫气要相对的热。

真正热的是里面的营血，它才是最热的，它与脾阳、心火有关系。如果不能出汗，那么营分里面的热就出不去，出不去就会血热，血热就会脾热，脾热就会形成湿热，脾胃的热都会形成湿热。无汗导致的湿热，也是很常见的。有的人终生都是这样。

上面说，湿热的形成原因和它的广泛性。

第二部分 湿热证的治法

下面说，湿热的治疗方法。

治疗呢，它主要根据三焦的部位，采取不同的治疗方法。湿热在三焦，侧重点都不一样。

（一）上焦：

在上焦，就是指胃的上口。在中医的这个概念里面，胃是中焦。但是胃的上口，它就已经属于上焦了。这个和西医的解剖学概念是不一样的。这里面涉及功能问题，症状问题，所以在中医里面它是归结为上焦的。因为胃如果吐，那么你就要说它是上焦的事儿，这牵扯一个治法。所以古人把它就理解为上焦。咱们想的话呢，胃还在中焦，但是古人的说法说是，喷门在上焦。所以那胃体虽然在中焦，但是它的表现往往是在上焦。治胃经常用上焦的药治，就是这个原因，就是因为它归结为上焦这个在因素。在难经等中医的传统的经典著作里面，都有明确的说法。就是胃的上口，包括喷门以上都是属于上焦，不属于中焦。

如果在于上焦的话，那么，湿气熏蒸，它熏上去的，蒸腾上去的。在这种情况下，我们治疗的方法就是，用芳香化湿的方法。

在上焦的时候，它是就好像烟雾一样，在上面熏蒸着，那么在这种情况，吹一口气就把它吹走了，那么芳香就起着这个作用。芳香化湿就好比是吹一口气，就可以起到这个作用。芳香的药物再配合宣肺降气的药物。宣肺降气是因为它在上焦，一降，湿就从下走了。湿是要从上中下，一级一级，一个台阶一个台阶的往下走，走到下焦的时候，那就到最后了，再一利尿就好了。

但是它在上焦的时候，你这个过程就不容易，第一步先要把它降到中焦，然后从中焦往下调节。

古人说湿热缠绵，如油合面。就是好像是你把油给倒在面里，合在一起，那就是很难分离出来。所以湿热是很缠绵的一种病。患有湿热病的人，可能时起彼伏、时轻时重，可能这一辈子都这样的病。如果治得好的话，他也是一个轻重的程度。轻的时候可能没病，但是稍微饮食不注意，还会又出现，就这么缠绵。而且它本身治起来也是相当的缠绵。

上焦的药呢？芳香化湿的药，主要是指：

藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁，这几样药。

然后，配上理气的药，比如：紫苏叶、枇杷叶(降肺)、桑叶(降肺)、杏仁(降肺)、薏苡仁(色白降肺)。

枇杷叶那个叶子，它就是在植物的最上端。枇杷叶、桑叶，这些都是在上焦的药。

它从上往下降，因为叶落归根。

芳香的药，闻起来都是香的，这里面有几个区别。

藿香，比较温一点，就是说如果我们这个病偏于一点寒湿的话，吃了凉东西，偏于一点寒湿，偏于一点表症，就可以用藿香，如藿香正气丸。

佩兰，芳香中有一种清凉的感觉。虽然也是辛温的药，但是它实际上比藿香要稍微凉一点儿。所以藿香正气丸就有藿香，没有佩兰。应该区别使用。

白豆蔻，最为芳香。食品里面的一个基本调料。好多餐饮食品都离不了白豆蔻，可想而知它就是最芳香了。通常使用3~5克；如果使用10克，就算较重的剂量。白豆蔻比较温，有温胃的作用。

紫苏叶，稍微带一点芳香，但是它是以苦温为主。因为它是叶子，所以它可以走的比较高的位置，从上往下降。

杏仁，我们都知道它是苦，所以它能降费。它是甘苦味，能够降肺，能够宣肺。而且它也是芳香的，我们知道杏仁露，杏仁露为什么好喝，就是因为它是芳香的。

中药的这个性质，它都是一种实践的经验，所以在书本说不完。例如，书本不说杏仁是芳香的，而我们一尝就知道、一闻就知道，杏仁是芳香的，

人家书上就不啰嗦那么多，因为中药更多源于直观，你的观察，你的体验。书本说中药的性味很简单，太多说不完，这是正常的。

薏苡仁，因为它是籽儿，所以它就降，它又能利湿。另外呢，它能走经，舒经活络。所以呢，腿抽筋可以使用薏苡仁。而且呢，它色白，它从肺上就一直降到下焦，一直到利尿。所以他是很重要的一样药。在湿病中，那个三仁汤里面（杏仁蔻仁薏仁），薏苡仁就发挥很重要的作用。

上焦，辛苦温芳香化湿。辛味能够宣发，苦味能够燥湿、能够降。它的基本原则是芳香化湿。

（二）中焦：

中焦呢？它就要深入一步。方向就有限了，功能就有限。

那么就要用苦燥清热化湿。就要以苦为主，苦能够燥燥湿。

然后呢，在清热化湿的基础上，配伍辛温的理气降气。辛苦温和苦寒的并用，这是治疗中焦的基本方法。这个矛盾的药，都用到一块儿。只有这样的用法，才能真正的把湿热分开，古人称为辛开苦降。

苦温的降，辛温的给它散开。就是寒和温并用。

辛开苦降这个说法，应该是从经方的半夏泻心汤，这里得来的。因为中医数千年来的，他都是在这个基础上，不断的往前发展，不断的变化。

后来认识到，辛开也不一定用干姜，干姜太热。你用苦一点儿，温一点儿，用厚朴来治，都可以。这是后人的逐步认识，把这个范围就扩大了，效果就更好了，用途就更广泛了。

苦温的药，例如 半夏、陈皮、紫苏梗、厚朴，这都是苦温的药。

然后呢？配合一些芳香的，就是砂仁、白豆蔻，这个都是带一些芳香，中焦主要不是芳香，但是中焦也可以配合一些芳香的药，配合芳香有利于化湿。

苦寒的药，例如 黄连、山栀。

一般来说，用芳香化湿的时候，我们就说湿在上焦。他的意思就是恶心，这个在上焦的基本的特征就是恶心。这个恶心呢，就归为上焦，不是归为中焦的。

当然中焦有湿邪过重，也可以恶心，但它不是主症，它是有别的感觉，带一点恶心。

以恶心为主，就在上焦。所以那个藿香正气散，它就是作用于上焦，所以它就同时可以解表，它就归为解表药。

胀、痛、顶，这一类的情况，这个都属于中焦。

中焦归结就是，苦燥清热化湿，配合苦寒，也就是古人说的辛开苦降。这是中焦的基本方法。

下焦呢？经过中焦治疗，湿热就分销了。古人称之为分销湿热。湿和热粘到一块，你分不开。

如面和油分不开，那么你经过这样的治疗以后，最基本的就是分开了。因为用苦的时候它就下降了，用辛的时候它就往上散了。这就和一个疙瘩要解开了，这叫分销。

中焦是分销，分销的结果就是，湿气往下降，热气往上散。

再一个情况就是，你这湿热散开以后，往往上火就更明显了，往往就是舌头烂呀，口烂呀，这些症状都出来了，这个时候其实是分销成功了，这个不是坏事。这些都是温病学家他们总结的经验，这是很可贵的。

他们说一旦到这个地步，那就分销开了。该清热，你就以清热为主；该利尿，你就以利尿为主。但这不是坏事，千万别着急，又给他倒回去，说这治错了，那就不对了。

在这种情况下呢，就是热上去了，牙疼呀，口烂呀。但是湿呢，它就往下走了，表现为什么？小腹胀满、小便不利、小便越来越黄、小便越来越不利了。在这种情况下，我们就应该意识到，其实是已经归结到下焦了。走到下焦了，这就快好了。这个不是坏事，这个是病快好了。有的时候，小便还烧灼，这个是连热带湿都往下走了。

分销后，治疗的方法就是，甘平淡渗，利湿为主，可以适当配合苦寒。

有时出现，小便就越来越少，甚至大便都烧灼了。这种情况是，热与湿，前后分消了。

前后分销，就是小便越来越黄了，大便越来越干了。

上下分销，就牙疼上火了，小便也越来越黄了，大便也越来越干了。

上下分销、前后分销，就是湿热的最后一步了。

（三）下焦：

中焦分销，进入下焦，我们就应该以利尿为主。最典型的方子就是五苓散去桂枝，也叫四苓散，主治湿热。你把桂枝一去，它就性质就变了，就可以利尿了，治湿热了。

但是你必须掌握时机，它不像西药。如果邪在上焦、中焦的时候，你就把这些利尿的药用上，他还是不利，你再用也不利。中医和西医的区别就在这儿。西医利尿片，不管是在哪，它都会利尿。中医就不行，他要到这个火候，你才能使用利尿药，就立即见效。

利尿用什么药？

茯苓：引阳入地，从上到下，先升后降，去胸隔之水(包括胃)；

猪苓(有黑皮)：从皮表透到内里入肾(肾色黑)，贯通内外；

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泽泻：从头经肝入肾，眩晕(高压偏高肝火)；低压偏高考虑肝血虚可用黄明胶；泽泻汤(泽泻白术)；

车前子：目赤(肝开窍在目)；

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茵陈：小便黄；

萹蓄：小便烧灼感，前列泉等疾病可以参考；

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滑石：热势向上用石膏(伤寒常用)，热势向下用滑石(温病常用)，滑利小便；黄芩滑石汤，体温计没查出来，但是感觉烦热；利窍；

冬葵子：小便断续；肥皂的在手上黏黏的感觉(碱性的感觉)；

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蚕砂：湿重于热 多用，宣痹汤；

这几种药我们应该区别使用。

下焦的湿热，在三焦的湿热里面，下焦是最难治的，到下焦它到最阴的部位了。它到最阴的部位以后，它接触以后是很难解开的。

怎么治？

在下焦的这种治疗中，我们应该注意的是，如果湿重，那么我们应该用：蚕砂(宣痹汤)、枳壳、大腹皮、槟榔、滑石、泽泻、厚朴、苍术等。

根据病机来分：

1、湿重于热：蚕砂(宣痹汤)、枳壳、大腹皮、槟榔、滑石、泽泻、厚朴、苍术等；

2、热重于湿：苦寒 多用；

3、湿热交结：胡黄连，适合土型人，南方肠胃薄者少用，可装胶囊吞服。

第三部分 胡黄连的临床应用

最困难的是湿热交结，大便粘滞不利。

我印象很深刻的一个病人，大概20年以前，有一个老太太，她湿热严重到什么程度？她农村那个厕所，前面种了一个树，可能有两三公分粗细。她每天大便的时候，因为大便太困难，她就手抓到那个树上。有一次大便，非常困难，因为用劲太大，把树都给拔出来了。

你快给我治治，我太痛苦了，我大便拉不出来。

但是，我当时用尽办法，也没治好。我就体会到古人说，湿热交结于下焦，就这么难治。

下面是，胡黄连 治疗湿热交结的临床应用。讲稿省略。

编辑声明

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（完毕）