第一部分 课程录音

第二部分 课程讲稿

病机十九：五脏上下风寒湿，火五热四要记牢。

孙曼之：同学们，我们今天讲的题目是：“‘阳蓄积病死’一一谈谈热邪对于人体的危害”。“阳蓄积病死”，是《黄帝内经素问·生气通天论》里的一句话。这一句话最能说明热邪对人体的危害。

喻嘉言在《寓意草》里说过一句话，他说的是：

“经曰，暴病非阳，久病非阴。”

这是我们观察病情，诊断病机，辨别寒热的一个很重要的指导原则。他说的“经日”，他的意思这是《黄帝内经》的说法，但是《黄帝内经》里面并没有这样的原文，这是喻嘉言他对于《黄帝内经》的精神，做了一个浓缩性质的结论，一个总结。这个总结非常重要，因为它对于我们认识病证的寒热是很重要的，是一个关键性的指导原则。

那么，我们就从这一句话说起，谈谈这个问题。

“暴病非阳”的意思是：突如其来的病，它不可能是热邪，它必然是寒邪，或者是风邪外闭，一闭它也就成了阴。我们都有这样的体验，刮风的时候都有一时性的发凉，虽然风为阳邪，但是刮风的那一会儿还是凉风嗖嗖，还会闭表，对吧？所以，突然之间伤害人的风邪，它也和寒邪一样属于“暴病非阳”。凡是急骤的、无形的袭击，都应该是阴杀的性质，这是古人的认识，所以鬼魅之类都属阴，鬼既然属于阴杀之物，所以也叫作“厉鬼”。

再说一下“久病非阴”。

如果我们面对的是一个慢性疾病的过程，你就别想这是寒，因为这个病的寒或者风已经随着时间的推移，逐渐化热了。既然是久病，它还不郁而化热吗？这一类的病，都是阳，都是热，而不是寒。喻嘉言的这一句话：“久病非阴”，就是他总结这个《黄帝内经》病机学说的这个结论。

这是什么道理呢？我把它分为4个方面谈一下。

首先，我们应该指出的是热邪的发生和人的劳累是紧密相关的。

《素问·经脉别论》里说：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也”，生病起于过用，可见虚证还是最常见的病证。那么，过用以后又会怎么样呢？《素问·生气通天论》里说：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”辟积，是一层一层的积累起来的意思。它说，如果你烦劳的话，阳气就会升，会张，上升的最终结局就是“精绝”，也就是阴精绝灭。

可见，生病以后就会形成阳气升张，也就是热邪的形成，而不是引起阳虚。我们不能因为“虚劳”就联想到阳虚。须知劳动既然是动，就会阳气上升，况且动则耗阴，阴一虚，那阳就会更加嚣张，就会积累于夏，由于夏天的暑热过盛，假如内外的热邪结合，就会导致发生煎厥，也就是昏迷。也就是说，受热以后可以突然昏迷，就相当于中风，突然丧失意识。

这一段话还有一层意思是说，阳气是轻的，浮的，它就是往上飘浮的。如果我们的阴气充足的话，阳气就被阴气吸住了。如果我们过于烦劳，过于劳累，那么阳气就会上升，下面的阴就吸不住了，于是就可以有面红耳赤的一片上火的迹象。最后的结局就是精绝，阴精绝灭。这说明了阳气的性质是往上浮的。我们知道，阳气的定义在教科书里面说，凡是向上的、温热的、向外的、运动的、轻浮的，它都是阳。

总而言之，只要生长的，只要动的，它就可以乱窜，它就都是阳。

这个时候你就别想那是阴在那窜。阴它要是窜的话，它就成阳了，它就不叫阴了，这个概念必须搞清楚。本来有可能是阴，但是它一窜，我们就要称之为阳。往上升就要称之为阳，那么往下降呢，哪怕原本是阳气，但是当这股阳气往下降的时候，它就变成了阴。

为什么？天下雨的时候，它就是阴，因为往下降。《素问·阴阳应象大论》里面有一个说法是：“暴气象雷，逆气象阳”，突然发作的暴气，它就可以用雷来形容。那么，逆气，也就是说它不是下降的，不是沉静的，它是逆着往上升的，那么，它就是阳，就叫作逆气。

凡是人体的各种逆气，不管是打嗝，不管是恶心，不管是呕吐，不管是出汗，不管是暴跳如雷，火冒三丈，它都是阳。

这样来看，我们可以简单地说，阳就是动，而且它往往是逆气，也就是说它的动不是向下，肯定地说不是向下。这样来看的话，阳就是气，而且阳就是动。那么在大自然里面无物不动，在我们的身体内部，无论什么都在动——假如不动的话，我们就死掉了。

那么，这样来说，阳气是人为之生命的基本条件，但是另一方面，它稍微一过动，它动的频率高一点，动作大一点，那么它就成了危害，而在人体中，在人的居处环境中，动的远比静的多，所以说，阳气对人的危害是很广泛，很普遍的。

顺便谈一下，肿瘤、癌变的肿块，也是热邪的产物。道理很简单，因为它在不断缓慢地生长，生长是静止的反义词，属于阳，缓慢生长的当然是阳而不能属于阴。

现在我们就应该明白了，虚证多数是热证，因为“阳气者，烦劳则张”，要知道，我们每天的门诊量中，虚劳一类至少占一大半没有问题，热证的危害显而易见。所以《本草经疏》中说：“诸病惟虚与火为难治”。

另外，我们还应该指出的一个问题是和西医不同，中医实际上是从动态的角度来观察人体的生理和病理现象的。《素问·六节藏象论》上有一句话，叫作：“气合而有形，因变以正名。”这句话是《黄帝内经》分析问题的出发点。就是说，我们面对的这个客观世界，所有的事物，所有的东西，它的形状，它的形体，都是由气来组成的。所以叫“气合而有形”。

为什么中国传统文化是气的一元学说？因为有形的东西都是由气化而形成的。我们所看到的这个客观世界，人、狗、猫、鸭、鸡……，它都是气化才能产生的，才能具有生命的。所以呢，我们研究的就是有形的东西，无形的东西叫先天，那是现在这个世界还没产生之前的宇宙，那只能是古人的一种推测。

我们现在所面对的世界，是后天的世界，都是有形的，我们研究的范围虽然是有形的，但是也不要忘记，我们的着眼点是这些有形的东西的动态，是根据动态的变化来观察和研究它们的，中医理论里面的概念大多数都是指它们的运动变化，它们的概念由变化而来。

例如，阴阳五行的生克，病机，气化，六气和六淫等。这里最重要的一个东西是人体，人体这样一个生命体，每时每刻都在变化，都在生长、壮大、衰老，更不用说得病以后的变化很多，很快。那么，我们研究的出发点就是变化。当这个变化达到某一个临界点的时候，我们就会给它起个名儿，这就是事物发展的关节点。在这个关节点上，才是最值得进行研究的现象。这就是《素问》研究客观世界的一个原则。

在《易经》里面，它们很重视“变”的概念，那个八卦本身是死的，它之所以能够解释这个世界，就是因为客观世界不停地在变。中医用变所形成的概念，来解释这个不断变化的世界，所以呢，我有时候就有一个感叹，我说：传统的文化，中医的认识方法，其实并不守旧，它的立足点就在研究客观世界的变。

你想一想，中医的这些理论其实都是在捕捉事物的变化过程，它都是在变的关节点上做文章，它的重点不是在研究死的、静止不动的东西，所以它不需要精密的解剖学，因为它没有这种需要，因为死的东西对于中医理论没有多么大的意义。作为生命组成物质的气，在它升降沉浮的时候才是我们研究的关键，它的喜怒哀乐的变化才是我们对于它观察的切人点。它的生理性的变化啊，皮肤呀，脉象啊，色泽呀，它的神情举止啊，这些才是我们观察变化的切入点。中医对于人体，对于生理、病理都是建立在变这样一个切人点上。

所以，中医的理论就可以应对万变，可以不停地进步。在这样的情况下，就是任何新的病发生了，我们还是可以照样辨证论治。对于中医而言，我们不追求那些名称，那些病名，我们需要研究的是它的本质，而“变”正是牵涉到疾病发生发展过程的本质问题。因为我们研究“变”的发生和它的发展方向，所以就对于原来从没有见过的病都能够应对，这就是中医的优势之所在。

而西医是建立在数据、观察、记录、实验和验证的基础之上的。在活体的身上，这些方法，这些数据，虽然是正确的，却是难以完全解释活体生命在变化中产生的具体问题，例如，至今对于妇女受孕的时间，虽然有一个统一的“受孕时间在两次月经之间的第14天左右”的说法，实际上却是难以证实的，所以目前世界上还有一些实验室仍在进行这方面的研究工作。

又如，“血常规”检验至今并没有一个每一次都一样的准确检验数值，这个基本检验结果出人很大。西医可以用统一制定的标准化的药物处方对付很多疾病，但是过一段时期对付不了啦，它就得重新研究，研究到最后发现这病毒太狡猾，哎呀，人家又变异啦，咱们还跟着用老课本在来应对，那不行，重新组织人马，重新进行研究。这么一耽搁又是好多年，就这样还未必出成果。假如用中医的方法，包括认识疾病的方法和治疗疾病的方法，就不需要这样做的，因为它面对的是大活人而不是尸体，它的方法论是建立在活体疾病的流动、变化的基础上的，它就是这样的一个不断捕捉运动的学问，无论病情怎样变化，都能够制定出一个适用于病情的治疗方法。

那么，这个变呢，它就成为一种“阳”的性质了，假如这阳气它不变，那是不可能的。凡是能够变化的它肯定就是“阳”。所以这样来看，我们面对的是一个充满着变数的人体，中医的理论，它的方剂，病机这些基本概念，无不建立在变也就是阳气运动的基础上的。那么，既然我们面对的是病邪在不停地变动着的这个活体，包括不断变化的人体的生理和病理，那么阳邪为患之很广泛，也就可以理解了。

根据我说的第一点，那么我们还可以得到这样一个进一步的认识，那就是：“阴气者，静则神藏，燥则消亡”，阴和阳、上和下，是互相吸引的，这和天地是一个道理，天在上，地在下，地为阴，天为阳。人体也是一样的。

所以，我们养生就要讲究静，我们做事就要讲究动。为什么我们养生就是要讲究静？这就是因为，阴气者，静则神藏。不静就是动，就是阳，对于静而言，威胁机体健康的，当然就是阳邪，那么这样推断下来，就自然得出了一个结论：

“热邪的危害是最为常见”。

这里我要说的是，近代几十年来，对于中医的基本理论的理解，是有问题的，很多说法其实都不是中医的本来面目。

可能有人会问：那么《伤寒论》，“伤寒”这两个字怎么讲啊？

那么，让我们再看一下，中医经典是怎么论述的。

《素问·热论》中有一段话说：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。”“人之伤于寒也，则为病热。”又说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”这里说的是一个过程。例如太阳病，经过一系列发展变化，到了最后，万物归土，那就是热证，就要用承气汤。这是《黄帝内经》对于伤寒病的正确的解释，这样的一个解释当然也是张仲景的本意。我们不能因为后面是《三阴经》篇，就说这本书的六经病到最后都寒死了，都冻死了——不是的。

实际上《少阴》篇有三个急下法，我们不能视而不见，不能等闲视之。黄连阿胶鸡子汤难道不是少阴病吗？那么，这说明什么问题？这就说明，少阴病的正治是热证的治疗，是寒证发展的必然结果。寒证是误治的一个变证，在全书中，三阴篇的治疗，本来就是以寒邪化热为正治。

以上说的伤寒传经最后都是热证，这是我们今天所讲的“为什么临床总是热病居多”问题的第二个结论。

下面让我们通过对于《黄帝内经》的学习，把这个问题再深入地研究一下：

“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤痍。高梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皱，郁乃痤。阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。陷脉为痿，留连肉腠。俞气化薄，传为善畏，及为惊骇。营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。故病久则传化，上下不并，良医弗为。”

《素问·生气通天论》里说：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上”，这个“菀”，就是郁字，“气郁”的“郁”，是一个字，通假字。“大怒则形气绝，而血菀于上。使人薄厥。”薄就是“迫”，迫近的迫，逼迫的迫。它说阳气盛的人，如果大怒的话，那就会“形气绝”，形气绝就是指人昏迷。而“血郁于上”，血本来应该是下面，它是阴嘛。它要是跑到脑子上去，那不就是阴阳颠倒了吗？阴阳颠倒了那就会使人煎厥。也就是昏迷不醒。

“有伤于筋”，这个有就是“又”字，“又一个”的“又”字。它说：又有一种情况是伤于筋，伤于筋的话，它的前提说的是“阳气者”也就是平素有阳气郁热病机的人，他如果伤于筋，就会“纵，其若不容”。如果阳气伤到筋上，那么筋肉就会痿软，痿软的“其若不容”，就好像软得都不能够指挥自己的身体似的，那么这就是痿证。瘘证主要的症状是下肢痿软无力，无法走路。它的病机是肺胃湿热导致气血不能周流。

下面还是接着是“阳气者”一句往下说。

“汗出偏沮，使人偏枯。”因为有郁热，所以就容易汗出，一边受风了就不出汗，另一边还照样出汗，那么这会使人偏枯，也就是偏瘫中风。还有一种情况是阳气郁在里面，汗出以后又见湿，于是热邪又被湿邪阻隔在里面，“汗出见湿，乃生痤痹。”痱是热痱子，痤是痤疮粉刺。

汗出以后为什么要出痱子？既然汗出，那么阳气不就发泄了吗？这是因为，出了汗，这个汗就是湿，湿流在皮肤上，它就阻隔了阳气，使得阳气出不来，阳气顶不出来，它就是一个疙瘩，就是一个痱子。这是古人对这个病的发病原理也就是病机的理解。所以我们治痤痱的时候，不能缺少辛温散邪的如羌活、独活一类药物，我的思路就是因为它外面是有一层风邪或者是湿邪给它闭着，必须用辛温药物给它宣透，如果这一层道理不明白，它就难以治好。

下面又说阳气郁的人还会有什么情况？

“高粱之变，足生大丁”，这个“丁”就是疔疮的“疔”，这是个古今字。“高粱之变”的意思是：本来阳气就旺盛，你还爱吃肉，那么你就要“三高”了，那就足以生大疔了，就身上满到处都长疮啦。四川人爱吃肉，所以四川人长疮最多。来诊的四川患者中有人说：“这是我们的正常现象，因为我们爱吃肉，没一顿不吃肉的。”他们自己也总结出来这个发病的规律。《黄帝内经》说这一类病是：“受如持虚”，就好比你拿一个杯子，人家上面下雨你接一杯水一样，就那么快，就那么容易。

下面又说一种情况：“劳汗当风”，劳动的时候，那么用力，他就汗出，然后就迎着风，汗出以后，寒邪就会束闭于肌表，于是“寒薄为鼓，郁乃痤”，那么寒气在外面逼迫阻隔，它就会长披，鼓就是红瘩疙，也就是粉刺。痤，是指疖子。所以我对于粉刺的治疗很重视把内热透出来，热邪透出来也就好了。

“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气，注意，我们需要的阳气是含有阴柔性质的阳气。因为这种阳气不妄动，不躁动，不是烈焰腾腾的那种阳气，这样的阳气就叫“精则养神”的阳气。当阳气精到一定程度，精就已经包含了阴柔的意义，它就可以养神。它养我们的心神，大家知道神是居于心中，血舍魂，血养神，但心是阳，血是阴，两者统一起来，待在一个地方，一起共事，那么这就说明心阳其实是柔和的，它是含有血液的阳气，或者叫作以血为载体的阳气，这种阳气富含精气，所以它能养神。

“柔则养筋”，这种阳气还是柔和的，筋是肝血所养，筋是我们力量的来源。人体生命的运动就在于筋。“开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”大偻就是驼背，驼背是开阖不得引起的，也就是腠理的开阖有问题，就是该阖的它不阖，它开了，然后寒气进去，寒气积累的结果可以形成大偻。这就是寒气对人的危害，它是从太阳经进去以后产生的。

“陷脉为瘘”，瘘就是漏管，也就是外科的瘘管。那一个管腔，怎么就那么深，有时脓都可以出来。那是因为寒邪深陷，它的脉随着也就陷进去，寒邪久而久之，郁而化热，然后就破溃化脓，形成一个管腔了。

“留连肉腠，俞气化薄，传为善畏”，说的是，如果这个寒邪，它要是留连在肉和肌腠之间，就会俞气化薄，就是说寒邪可以逼迫五藏的腧穴。由于俞穴的经气是通于心的，因为经脉是血气所主，都通于心，于是它就会“传为善畏，及为惊骇”。为什么心里害怕，容易受惊，这是因为寒邪在肌肉和腠理之间，腧穴的经气被寒邪逼迫，郁而化热，腧穴通于心，就会“传为善畏，及为惊骇”。

“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”痈肿这种病在中医里面的解释也不是简单的热毒，我们应该注意到，它是营气不从的结果，营气走的路线不对，它走的那一块地方成了涡流了，走一走又回来了。“逆于肉里”，逆行，逆到肉里面行走，那么它就会“乃生痈肿”。这就是说，光是有火不一定生痈肿，逆于肉理，阳气被阻隔，才会形成痈肿。

可见古人对于病理的解释是很细致的，并不是那么简单。我们读现代人编的那些书，他们把阴阳，当作符号，当作一种运算的公式和推理的方式、工具。所以，他们对于这些古人论述的细微之处，往往不注意也不相信，更谈不上研究。这也是我们目前的中医们在临床上往往不能够深人进行辨证论治的一个原因。我的体会，我们读古书，古人对这些东西的解释其实很细致。就像“寒薄为破，郁乃痤”，指出了热邪所以形成的原因，我们应该认真地思考领悟，不可粗粗读过。

下面，“魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟”。魄汗就是身汗，肺出的汗，因为肺主魄，肺主全身皮毛，所以古人称为魄汗。“魄汗未尽，形弱而气烁”，你汗出太多，那不是人的卫气就被消耗，卫气就虚弱了吗？卫气既然虚少，也就不会关闭那些俞穴。

卫气的作用，它就和看门官一样。那个俞穴的开阖是由卫气决定的。它必须有足够的气才能司开阖。俞穴都关闭不住了，于是就“发为风疟”。“穴俞以闭，发为风疟。”就是俞穴当闭不闭，当开不开，卫气无力，失去司开阖的能力，不能阻挡外邪，也不能把邪气放走，那么风邪乘虚而人，就会成为风疟。我们知道疟疾的寒热症状是很严重的，它比我们所常见的寒热往来那种情况，要严重得多。这种病现在几乎消灭了，但是在过去，寒热发作的时候，往往是要死人的。

“故风者，百病之始也”，这是因为人就生活于风中，风能够养育万物，但也能够侵袭人体，导致疾病，所以说，风是百病之始，也就是说风邪是常见病的最广泛的病因。但是我们也应该明白，风为阳邪，阳邪易于化热，风邪又为百病之始，那么热病多还是寒病多？这个道理应该也是显而易见的。这也是我们所说的热邪为患所形成的疾病居多的第三个理由。

“清净则肉腠闭拒”，它是说：假如人心神清净，内外都能协调，营阴之气就能够把阳气吸住，营卫和谐，阴气充足则肌腠闭拒，“虽有大风苛毒，弗之能害”，如果我们能够保持清净的状态，那么内外就能够开阖有时，而不像前面说的应该开时不开，或者应该阖的时候阖不住。不能司开阖就是气虚，卫气不足，那么如果我们能够静养，阴血充足就能够吸纳阳气，那么“虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也”。为什么因时之序？因为我们如果营卫充足而且调和，就能够抵御大风，弗之能害，这是要根据一年四季来说的，到冬天就应该闭腠，到夏天就应该有气，给它开放。总而言之，阳气不能少，必须充足才行。

“故病久则传化，上下不并，良医弗为”，如果病久了以后，它就会传化，什么叫传化。上面不是说了吗，“留连肉腠，俞气化薄”，病久了以后它就顺着肌肉、顺着经脉它就传，传的结果就是“上下不并”。阴阳不并，不能互相吸引，“良医弗为”。到这会儿，再好的医生也难以发挥他的作用了。

下面让我们进一步研究一下《素问·生气通天论》里面关于“阳蓄积病死”的这一段话：

“故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”

“故阳蓄积病死，而阳气当隔”，这一句话的意思是说，其所以阳蓄积病而死，是因为阳气被隔绝引起的结果。“当”，是“应该是”的意思，这是推测的语气。为什么说阳气当隔？因为阳气的蓄积得有一个条件，那就是内外隔阻，阳气发泄无路，才能逐渐蓄积，“当隔”是“阳气应该是被隔阻在里面了”的意思。如果不存在阳气被阻隔、被束闭的情况，怎么会阳蓄积热呢？只有手脚冰凉，才会阳蓄积热。由此可知，我们千万不要以为手脚冰凉都是阳虚，都是寒证，这种认识未免过于简单。

我们可以回忆一下冬天的冻疮，外寒束闭以后，首先是皮肤发青，然后是发紫发红，逐渐发红的地方最后会发热、溃破、流脓，那么这种现象到底是寒还是热？这就是外寒束闭，内热渐盛，最后热极化脓，溃破。那么这种情况怎么治疗呢？既然是阳热在内，郁而化热，那就应该采用宣散通阳的方法来给热邪以出路，让它发泄宣散。既然阳热被隔绝，就应该宣通发泄才能够让郁热通达发泄，这也就是姜附一类温阳药物往往在这种情况下使用，能够迅速地缓解病情的原因。

我有一位患者，气逆上冲，心悸欲死，每次发作严重的时候，这位患者自己就用四逆汤服之立马可以见显效，没有办法的时候，就只好反复使用这个方法，但始终不能彻底治愈。这一类的情况不少，这也就是有一些人对于姜附，对于寒邪致病坚信不疑的原因。“隔者当泻，不亟正治”，这个“亟”也就是急迫的“急”，二者是通假字，都是急迫的意思。应该很急，刻不容缓地进行宣散的正治，否则它就会化脓。寒者热之；热者寒之，这不是正治了嘛。“粗乃败之”，如果我们粗心大意，我们把这个事不当一回事儿，甚至以为这是虚寒，那就会铸成大错，造成后果。假如把阳蓄当作阳虚而用温阳的办法进行治疗，其后果将是很严重的。

让我们再连起来读一下：“故阳蓄积病死，而阳气当隔。隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”其实不仅是时病，包括伤寒，温病，甚至在杂病中，因为阳气阻隔引起的热证也是很常见的，例如，吃了喝了寒凉食物、凉水、饮料，导致突然声音嘶哑；因为穿戴过少过薄引起的牙疼、眼红、咽疼咳嗽等各种“上火”症状，或者穿戴过厚导致阳气被阻隔在内，蓄积热邪，引起咳嗽咽疼发烧颈项结块甚至癌症等，还有前面《内经》已经提到过的“寒薄为披，郁乃痤”，都是这种情况。

那么，说到这里，我们今天学习的这个概念，这个阳气被阻隔就会积蓄热邪的说法，对于我们粗浅的学过中医理论的人来说，对于我们今天那些以为《伤寒论》的治疗方法主要就是温阳回阳的那些中医初学者来说，对我们脑海里面已经形成的这个概念来说，无异于一个当头棒喝。有人可能会问，那你说的，主要的威胁都是热邪，那么寒邪到哪儿去了？我们所学的《伤寒论》难道不是寒邪吗，《伤寒论》里面，六经的病到了后期，不是都是要回阳吗？那样的话，不是把张仲景的理论都颠覆了吗？

既然阳气是生命的动态现象的反映，那么我们可以得到动则生阳的结论。说明了阳热的广泛性，也从而说明了热邪的广泛性。上面还说了伤寒的传经最后形成的是热证。

下面我们要说一下所有疾病发展最后都是热邪为患的普遍规律：

“帝曰：愿闻十二经脉之终奈何？岐伯曰：太阳之脉，其终也，戴眼反折瘛疭，其色白，绝汗乃出，出则死矣。少阳终者，耳聋、百节皆纵，目寰绝系。绝系，一日半死。其死也，色先青白，乃死矣。阳明终者，口目动作，善惊妄言，色黄，其上下经盛，不仁，则终也。少阴终者，面黑齿长而垢，腹胀闭，上下不通而终矣。太阴终者，腹胀闭，不得息，善噫，善呕，呕则逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑皮毛焦而终矣。厥阴终者，中热嗌千，善溺，心烦，甚则舌卷卵上缩而终矣。此十二经之所败也。”

《素问，诊要经终论》里说“帝曰：愿闻十二经脉之终奈何？”

黄帝的意思是说：十二经脉的病，在最后临终时的表现是怎样的症状呢？岐伯曰：

“太阳之脉，其终也，戴眼反折，瘛疭”，太阳病，他要是临终的时候，会戴眼，白眼往上翻。反折，脖子往后拧。瘛疭，就是手脚都抽搐。“其色白”，这是指面色，我们知道白是气虚，“绝汗乃出”，绝汗就是临终前的汗。他就一身汗就出来了，出则死矣。这里说的是太阳经病的临终症状。

“少阳终者，耳聋，百节皆纵，目寰绝系。”它说少阳病临终的时候，就会耳聋，这是因为少阳绕耳，所以说耳聋。耳为什么聋？因为热邪在里，病到后期，阳热积蓄，百节皆纵，那就是浑身的肢节都松软了，都提不起来了一万物都是寒则凝固坚硬，热则松弛软缓，这也是热邪的一个表现。

“目寰绝系”。目寰绝系是因为这和少阳有关系，目寰是指环绕眼睛的那部分肌肉。绝系指的是和眼球连接的那一部分筋肉，就会断绝，就会拉断，这是抽风的结果。

“绝系，一日半死”，如果断了的话那就最多再活一天半。“其死也，色先青白，乃死矣。”他那个面色白色里面透着青，因为少阳就是青色的。到青色出现的时候，真脏脉就出现了，没有一点胃气把它包裹了，它的真脏色就出来了，那么也就死了。这是少阳经的临终症状。

“阳明终者，口目动作”，动作，就是眼睛呀，口呀，眨巴着，动着，这是热和惊的症状。“善惊、妄言”，容易受惊，容易谵语。这些症状都是阳热过盛引起的。“色黄”，黄是阳明的本色。“其上下经盛，不仁”，全身的经脉都突出来了，也就是说静脉都怒张了。“不仁，则终矣。”阳明经是气血俱盛之经，如果四肢都麻木了，不仁了，那就说明经气都耗尽了，没气了，全身最旺盛的经脉都没气了，别的经脉就更不用说了，所以说“不仁，则终矣”。这是阳明经最后的临终的标志。这是阳明经的临终症状。

“少阴终者，面黑齿长而垢”，面黑，黑是少阴病的本色，肾水本来应该藏在下焦，可是现在却泛滥到了上面，阴阳颠倒，它泛上来了，那么不死何待？而且“齿长而垢”，为什么齿长？因为牙齿的下面连着经脉，经脉的热让它疯长，让它长得快，他很短的时间牙都长长了，而且牙上有垢，牙垢也是热邪的表现。“腹胀闭”，这个更不用说，病机19条不是有“诸腹胀大，皆属于热”吗？《伤寒论》里面少阴病的三个急下证，不就是腹胀闭吗？于是就“上下不通而终矣”。

所以为什么《伤塞论》里面的《少阴》篇最后的急下法，为什么要叫急下法？它就是根据这个热极化燥而来的。上下不通它就要终了，少阴病就要终了。所以别的还不急着下，它就非得急下不可。这是少阴经病临终的症状。

“太阴终者，腹胀闭，不得息，善噫善呕，呕则逆，逆则面赤。”“太阴终者，腹胀闭”因为太阴是脾，也就是大腹，“腹胀闭”和少阴病一样，当然也就属于热。“不得息”，胀得不行，当然就难以呼吸，就喘。“善噫善呕，呕则逆”，这些都是热邪有余，胃气上逆的结果，这是因为“逆则面赤”。“不逆则上下不通，不通则面黑，皮毛焦而终矣”，如果脸不发红，不上逆了，那就更严重，因为这是上下不通，不通就会热邪郁在上面不能下降，郁而炽盛，从而烧焦阳明经所主的面部皮毛，这都是热证的表现。这是太阴经病临终的症状。

“厥阴终者，中热溢干”，中是指人体之中，也就是人体内部，厥阴临终的时候是内热。“善溺”，善尿，尿频是脾虚气脱的标志，土虚木横，小便也就控制不住了。“心烦、甚则舌卷，卵上缩而终矣”。卵是睾丸。这是厥阴经的临终症状。

“此十二经之所败也。"

那么根据这一段经文，我们可以得出一个结论：

十二经最后将死的时候不是寒而是热，这是古人的遗训。

我们应该很好地体会古人说的道理，这个道理，我想你们如果能够仔细地琢磨，也是可以想明白的。疾病经过一个漫长的阶段，阴越来越虚耗，阳越来越升张，所以最后的终结必然是阳多阴少，而不会是阴多阳少。假如我们联想一下《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气自半矣”的论述，就可以知道，年龄越大，阴气越少，而阳热越多，这本来就是中医的传统看法。

那么根据上面我们看的这一段经文，我们就很容易理解为什么《伤寒论》的最后转归也是热而不是寒。

“帝曰：人伤于寒而传为热，何也？岐伯曰：夫寒盛，则生热也。”

因为寒盛，把里面包着，所以里面必然是热。然后这个热邪的演变经过了很多曲折的演变后，到最后还是热，它不会是塞。开始引起的是寒，是寒闭，危害人的却是热。可见临床上常见的手足冰凉往往还是寒邪束闭或者阳气不通的居多，不可以轻易断定为阳虚。

但是，这还有一个问题，那就是《伤寒论》里面那些“四逆汤”“真武汤”都是干嘛的？有人可能会问，这些方剂都是干嘛的？那我就引用喻嘉言在《寓意草·辨黄长人伤寒疑难危证治验并详诲门人》医案里面有一段话，他这样说：

“阳分之病而妄汗妄吐妄下，以至势极，如汗多亡阳、吐利烦躁、四肢逆冷者，皆因用药差误所致。非以四逆真武等汤挽之，则阳不能回，亦原不为阴证立方也。盖伤寒才一发热发渴，定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏，不得已从权，用辛热先救其阳，与纯阴无阳阴盛格阳之证，相去天渊。后人不窥制方之意，见有成法，转相效尤。

不知治阴证以救阳为主，治伤寒以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑、身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶!故见厥除热，存津液元气于什一，已失之晚，况敢助阳劫阴乎？”

“阳分之病而妄汗、妄吐、妄下，以至势极”，因为误汗吐下，病势极重了。

“如汗多亡阳，吐利烦躁，四肢逆冷者，皆因用药差误所致。”你用药，你给他又吐又汗的，你给他弄的成阴证了，你给他弄得把阳气暂时给泄了。本来是热邪危害人，你给他弄过头了，就成为阴证了，对不对？所以他说这是用药错误造成的结果。

“非以四逆真武等汤挽之。则阳不能回。”在这种情况下，水饮泛滥，你不用“四逆汤”就不行，那个阳虚你不用“四逆汤”就不能回阳，不能燥湿劫水。

“亦原不为阴证立方也”，这是张仲景的原意，这些病不是治疗阴证的方剂，它本来是救逆的方剂。

“盖伤塞才一发热发渴，定然阴分先亏”，他说伤寒病的人一开始都是口干的。这一类的人虽然伤了寒而感到恶寒，但他既然能口干，那就一定是原来阴亏体质。就是说阴虚的人才会得伤寒。

“定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏。”你给他攻下，攻下的结果把阳给伤了。本来是阴亏，结果误治还把阳给损伤了。

“不得已从权”，从权，就是采取临时性的策略，权宜措施。

“用辛热先救其阳，与纯阴无阳、阴盛格阳之证，相去天渊。”他说在这种情况下因为误治，我们临时用了阳药，它既不是真正的纯阴无阳治疗，也不是真正的阴盛格阳的治疗，这是两回事。

“后人不窥制方之意，见有成法，转相效尤。”这就是我们现代人学习中医读书的通病。他不考虑人家原方是根据什么思路这样配伍成方的，只是看到人家有个现成的方子主治什么病，就把它记下来，然后使用以后成功了，大家转相效尤，也都跟着这么干，以后成功了固然好，但是假如失败了，没有人问一个“这是为什么”。

“不知治阴证以救阳为主，治伤寒以救阴为主。”这句话很重要。它说伤寒应该以救阴证为主，阴证也就是虚寒证的治疗，那当然是以救阳为主。阴证是误治造成的结果，导致了阳虚，所以要用温阳的方法来救治。

可是你要治伤寒的话，你就别想着那伤寒了它就寒，不是的。伤寒了，其实是寒邪外闭，造成内热，那么就要立即发表宣散。

但是为什么他会伤寒呢？这是因为他原来就阴虚，这样的人伤寒以后才会导致内热加重。所以就要救阴，救阴的方法首先是解表发汗，然后或者同时清热。真正阳虚的人不容易形成内热，也不会形成外寒实证，他们卫气虚弱，也就是古人常说的“篱藩不固”，他们感受外邪以后多是表现为虚证而不是麻黄汤、大青龙汤证。

“伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。”“伤寒纵有阳虚当治。”“纵有”，纵然有阳虚的情况，这样的语气，还是阳虚的人很少有伤寒。这里是说，你看一看，他如果过于消瘦，他阴虚得不行，你还给他用热药，那是不行的。假如他形体丰满才可以承受姜附之类阳药，才敢用这种阳药。

“若面黧”，黧就是黑。“面黧舌黑，身如枯柴”，这是阴虚人的形象。“一团邪火内燔者，则阴以先尽，何阳可回耶”，这种人阴虚必然火旺，你还谈得上回阳？你不是糊涂了吗？

“故见厥除热，存津液元气于什一。”这是假设语气。假如你看见厥冷，身上外表发凉，那你就赶紧清他的内热一-请注意：外面手脚厥冷，那就说明里面热已经严重了。热严重，里外不通，才是造成内热的原因，这才是临床中最常见的现象。

对于这种情况，不能简单地看他手脚凉，就给他温阳，手脚凉其实往往是内热不能宣发流通的表现。他说，“存津液元气于什一”。这个“什”就是十分之一的十，过去人说十分之一就写这个“什”，表示十分之一。存津液元气，这种情况下很不容易治疗了，他阴虚到那个地步，他手脚冰凉，说明里面的热已经严重了。所以赶紧存津液，别用热药，存津液元气于十分之一的可能性“已失之晚”。这会儿没准儿都晚了，都跟不上了。这时候“况敢助阳劫阴乎？”你还胆敢给他热药吗？

我们知道喻嘉言是一位临床高手，我们从他的医案里面就可以看出来，他是学验俱丰的高手，他对于中医理论的理解很深刻。他的经历也很复杂，他的一生是靠行医为生的，一直活到80多岁。他对中医有真正深刻的理解。他一生活了那么大年龄，经历了很多各种各样的病，而且他也跟着别人学，他交游的一定有一些高手名医，他说的这一段话是很深刻的，也说清了我们对于《伤寒论》病机发展变化究竟应该怎样正确地理解。

那么，寒邪在什么情况下对于人有危害呢？

我们就应该把这个概念理清一下。

第一种情况是伤寒，在一般情况下，患者他可以不找你吃药，在这种情况下他也许喝一碗姜汤就好了。就这么大事儿，你别以为寒邪一闭，一会儿哆嗦，发冷，就认为不得了，就要回阳，不是那回事儿，老百姓都有简单的办法治疗。

第二种情况是中寒。我们在夏天很容易中寒，这是因为夏天阳热在外，阴寒在内。因为汗不停地出，造成了内部的阳虚，所以里面就会阴寒。我们吃了凉东西或者我们活动的过程中受了凉、受了寒、受了风，突然可能拉肚子，可能吐泻，西医说的急性肠胃炎。那么，在这种情况下，中医就要用热药，这叫中寒，不是伤寒。寒邪侵袭体表的才叫伤寒，直接侵袭里面的就叫直中。

至于直中，学习中医的人都知道应该用“理中汤”这一类的热药。第三种情况是亡阳，就是因为误治造成的亡阳。在这种情况下，我们就应该温药回阳，这是一个疾病的变化，叫作“变证”。如果我们能够一开始就正确地治，就不会发生这样的事情，这是一种因为误治导致的例外情况，而不是病情发展的常规。

温阳药和解表药的使用来应付这种寒邪造成的问题，大致上就是以上这三大类，这3种病都是突然发生的，不是所有的慢性病证都是寒病，这个想象是错误的。

现在我们终于可以明白，我们在门诊上每一天的这几十个患者，其中大部分都是热证，到底是什么原因了。

这不是我们有什么偏见，而是因为在四诊时候，我们很细致地抠患者的每一个症状，分析来分析去，结果还是偏热的占绝大多数。这应该是正常的情况，是原本如此的正常情况。

我们千万不要把这个方向认错，如果我们在理论上，不能认清这一点，临床上就不能提高疗效，就会犯很多的错误。

所以我们一定要正确地学习中医经典，理解经典上关于六气的论述。六气里面君火和相火合起来就占了三分之一，如果加上暑湿蒸腾时候最为炎热的四之气太阴，那么火热就要占六气的二分之一，对吧？所以天上的六气本来就是以热气为多，这也是一个很重要的原因。

我们学伤寒，学温病，学习这些基本课程，往往有一种倾向，不重视温病，觉得温病不一定有用，没准我一年都碰不上一个温病，也往往不重视热病，以为真正的敌人是寒邪，错了，同志们，因为温病、热病才是最重要的，我们应该明白，对于社会人群而言，热邪才是最广泛最常见的危害，这些热邪所造成的疾患往往可以用温病的治法治疗，即使是杂病，这些知识也有很大的借鉴作用，如果我们不吸收温病学家在这一方面的经验、方法，那么我们的眼光就会很短视，很狭窄，对于我们的临床技能的提高其实是很不利的，是很大的缺憾。

所以我才经常强调要全面学习中医的经典，不能只学一方面。我们要学习《伤寒论》，同时我们还要学习《温病条辨》，只有这样才能成为一个能够全面掌握中医理论与实践的好医生。

我对热邪的认识，是在临床中不断地碰钉子以后，才重新学习经典，有了认识的。很多常见病，包括西医所说的“心衰”“慢支”“肺心病”“慢性肝炎”“肝硬化腹水”等这一类棘手的病证，都是开始用书上所说的温阳方剂无效，无奈之下，才深人思考的。这一类的病是我一开始就碰到的一系列的钉子。以后又经过了漫长的过程，经过了挫折和成功的过程，我就认可了经典上的这个观点，我也认可了喻嘉言的解释，我觉得他的解释其实是很对的，经典没错，不对的往往是我们受到了不正确的思维方式的影响。

让我们把以上的内容做一个回顾：

第一点，“阳气者，烦劳则张”，而“生病起于过用”，所以虚证多是热证，因此热邪危害的广泛显而易见。

第二点，除了误治以外，伤寒传经的结果都是热证。

第三点，风为百病之长，也说明了热邪危害的广泛性。

第四点，六气中火、热、湿热几乎占了二分之一。

那么我今天就讲到这，谁还有什么问题可以提一下。

主持人：还有谁有问题吗？

韩台炎：以前对于《伤寒论》的解释，从扶阳这个角度阐述的比较多，老师这个思路呢，基本上很少，希望老师能够再谈谈对于阴阳的认识。

孙曼之：好的。我们目前对于阴阳的理解，有一种倾向，就是说阴和阳是两半拉，这两半拉合到一块儿的时候，它就成了一个人了，成了一个生命了，但是这样的理解是有问题的。因为一个东西是阳还是阴，是根据它的动与静来说的，动起来就叫阳，还是这同样一个东西，静止的时候就叫作阴。

生命并不是把一个叫作阳的东西拉过来，然后把叫作阴的另一个东西也拉过来，它们俩一贴，这就合成一个人了。不是的，人就是一个人，当它动起来，当它有生命就叫阳，当它不动它就叫阴，它完全的不动不出气就叫死肉，对不？那么阴和阳是一气周流，也就是物质的世界的两个不同的运动形态，它不应该是两个东西。

和数学上的加号和减号，正数和负数不一样，我们应该注意到，凡是动的都是阳，向上的都是阳，反之就是阴。地气上为云，那这地气本来是阴，可是天气下为雨，这雨却是原来的阳变的；地气上为云，这是阴变为阳，可见这阳本来是阴，它又变成了阳而已。天地之间的阴阳循环都是同样的一个东西在循环，我们不应该把它理解为两个东西，这个概念是很重要的。

我们因为看现代人写的中医书比较多，就容易形成这样一种概念，那阳就可以比如是共产党，那阴呢，就是国民党，或者换一种说法，红与黑，正与反，等等，总之是对立的两条路线，其实不是这回事。

阴阳本来就是一个东西。以昼夜的阴阳为例，夜为阴，当阴到子时，这时候阳就开始生长了，可是子时是十一点，离天明还早得很哪，这个时候阳气就开始升了，可知阳是在阴里面开始动的，而不是在阳的外面动，并不是阴结束以后阳才生长。到了丑时，阳气就小动。到了寅时阳气就大动了，但是天还黑着。我们不要忘记这会儿并不是告别了阴了，并不是另外产生了一个东西，产生了一个阳气，而是阳气在阴里面继续生长，继续运动，是阴的一部分在动，转化成为阳，直至天明，直至第二天，循环往复，其实还是本来的那一个地球在运动。

为什么我们把阴阳当作两个东西呢？这是因为我们的教科书把它讲得好像是正负数两个东西似的，我们受了这种片面的影响，再加上它所强调的：阴阳五行都是一种抽象的符号，是一种推理的工具，我们在这种思想的影响下，就容易有这种错觉，这种概念，一个阳，再来一个阴，老是这样想问题，想着它们的对立平衡转化，等等--好像谁斗过谁了，其实它本来是同一个东西。要把这个错误的概念纠正过来也挺不容易的，我自己也是转换了很长时间。

其实教材上的说法并不符合古人的意思，这是用西方哲学的概念替换了中医的阴阳概念，这是中医科学化的指导思想所造成的问题。

对于这个问题，我们应该说，如果要按照教科书，那个正数和负数应该是一样多的，在宇宙里面都是一样多的，正物质和反物质它都是一样多的，质子和电子的电荷量是一样多的。在自然科学里面就是这样。但是在我们中医的认识里面，阴和阳是一回事，它们谈不上对立、平衡，也谈不上哪一个多哪一个少的问题，这个命题不成立，在中医理论里面，一切都是具体的、生动的，中医的概念不是西方哲学，不存在这些静止的抽象的概念。

它和西医的思维方式不一样，阴阳就是一个东西的不同运动方式，是同样一个事物的两种不同形态，而且阳既然是运动的形态，那么在我们的眼前，在我们的身边，当然是阳气多于阴气，这也是显而易见的。如果说按照两条路线的方式来分析，那么阳病在天地之间假如是50个，阴病在宇宙中间应该也有50个，它不过今天没到咱们这儿来，没准它是到别的医生哪里去了，总数是相等的-但是这是永远也不会发生的事情。

如果我们把前面读过的这几段经文，再做一个仔细推敲的话，就可以知道，阴和阳并不是同等的，也不是相等的，何况天地六气，它本来就有两气叫作君火和相火，它有两个气，别的只有一个气，它们就不平衡，六淫里面它们就占了两个。“病机19条”里面，火有5条，热有4条，总共占了9条。这也就说明了热邪的广泛性。

假如我们能够仔细地思考，也完全能够明白这个道理。至于寒邪所导致的病，就是我前面说的，可能大家没注意，就是这三种情况，而热邪所得的病，它是百病，如果我们知道风邪就是热邪的话，它也是百病，那阳热致病就数不清了，但是寒邪是数之可数的，它就是这3种，3个侧面，这一点我们应该注意到。咱们今天学了这个，回头应该把经典再温习一下，不断地混习，不断地理解，不断地加深理解。否则我们受了正数和负数这种概念的束缚，往往就不能正确地理解阴阳问题，这个思维模式的转变也是挺不容易的。

主持人：好，那我们今天就到这里。谢谢孙老师!

(主持人：陈盈霖；文字校对：青莲、若素、疏狂一醉；文字整理：三界、安心、素茶女、不解释、居安子、如是)

编辑声明

感恩孙师讲述，感谢学员整理。粉丝编辑分享，仅供学术交流。不针对任何组织及个人，如有不妥实属无意。

（完毕）