第一部分 问诊要点

得守者生，失守者死

—— 饮食二便在问诊中的意义

仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。

——《素问•脉要精微论》

第190条：阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。

——《伤寒论》

可以这样说：纳旺者不可以轻言虚、寒；大便实者不可以轻言虚证；尿频者即使是色黄浑浊也必然有虚在其中；或者说，天下没有小便短少的虚证。

饮食二便是中医问诊的重点，凡是缺乏饮食二便的医案，都难以认为是好医案。

（一）纳(吃饭)：

• 纳正

• 纳差

• 纳小

• 纳小易饥

• 纳呆、不思饮食

• 纳旺消谷

• 纳旺易饥

• 纳健

• 饥而不欲食

• 食难用饱

（二）饮(喝水)：

• 大渴引饮

• 口干多饮

• 口干小便短少

• 口不干小便短少

• 口干小便清长

• 口干不饮

• 夜半口干

（三）大便：

•大便正常

•便溏或者称为大便不成形

•泄泻，西医称为腹泻

•大便干燥，严重的称为大便艰行

•大便不畅或者不利，分为干燥不畅便溏不畅两种情况

（三）小便：

• 小便正常

• 小便清白

• 小便清频

• 小便黄分，为小便黄和深黄两种情况

• 小便短黄，为小便短少同时色黄

• 小便黄频

• 小便混浊，颜色发白的称为小便白浊

• 小便不利

• 小便烧灼

• 小便刺痛，分为小便以前刺痛和小便尽时刺痛两种情况

• 小便色赤，如果同时存在量少情况，称为小便短赤

饮食禁忌在治疗中的意义

饥饿疗法对于实证的治疗意义

第二部分 望诊心法

“望而知之谓之神”

——谈谈望诊的几个问题

望诊的意义在于望神，也就是判断病人的体质。中医治疗的原则是作为治疗对象的人而不是病邪，或者说中医治疗是首重体质，望诊居于四诊之首也就是自然的事情了。

望诊贵在一瞥见，最忌凝神注视。切脉重在观察胃气，望诊重在泽夭之辨，润泽为胃气充足的外在表现，夭然不泽是胃气虚弱，其理与脉诊原本相通。

望色：

面色鼻准黄泽明亮为水，干涩不荣为风陷。皮肤头发油润为湿热蕴蒸于外于上，不可以视为身体健康。印堂连眉色白为心阳虚损。色贵含蓄，隐隐微露于皮下，满面红光，其寿难永。

分部望色最重要的是望诊十法。

《灵枢·五色》：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处。”

浮沉,色泽显露于皮肤的叫浮，隐约藏于皮肤之内的叫沉，浮沉可分表里。浮表示病在表、在腑，沉表示病在里、在脏。初浮后沉的，病由表入里；初沉后浮的，病自里出表。清浊， 清是色泽清晰，浊是色泽暗浊。清浊可分阴阳。色清病在阳，色浊病在阴。从清而浊，病由阳入阴。从浊而清，病由阴转阳。

微甚，微是色泽浅淡，甚是色泽深浓。微甚可分虚实。微表示正气虚、甚表示邪气实。

自微而甚，则先虚后实；由甚而微，则先实而后虚。 散抟， 散是散开，疏离，抟是积聚，壅滞。散抟可分新病久病。色散多为新病、轻病，或病将解。色抟多为久病、重病。先抟后散的，是病好转；先散后抟的病转重。泽夭， 泽是气色滋润，夭是气色枯槁。泽夭可分成败。色泽主生，色夭主死。色从夭转泽，精神复盛，病有生机，从泽转夭为血气益衰，病趋危重。

这些内容最值得平素认真学习体悟，尤其在病深重时候认真观察很有价值。

胖人多痰湿，但是既然发胖，气充于外，外盛反而内虚，前人谓胖人多气虚就是这个原因，但又不尽然，外盛而导致的内部血虚者也不少见，这种人有病应该佐以补血养阴才对。

《金匮要略》：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。但假如素盛今瘦但大便正常，却是气虚的表现，不可以痰湿论治。

瘦长者多气虚不能充满其体，易于头晕，易于耗损不耐。瘦短者气拢紧凑，反而容易耐受疾病对于正气的虚耗。

肥短者易于痰湿气滞，湿热内蕴。体壮而长者气血充实，少病多寿。健壮型人日常易于耗散正气或者不能谨慎日常起居，平素虽然少病但易于突然正气衰竭。

痰湿者有脘腹聚湿之别。阳明不降久之可以导致痰湿积聚，病机多偏于郁热；脾气不运久之腹满湿停，病机往往偏于阳虚，二者治疗方法不同，应令患者站起来观察作为判断依据。

《灵枢·本藏》有一段对于藏府疾病关系的论述：

黄帝问于岐伯曰：人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也。

志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。

寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。此人之常平也。

五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。

六腑者，所以化水谷而行津液者也。

此人之所以具受于天也，无愚智贤不肖，无以相倚也。然有其独尽天寿，而无邪僻之病，百年不衰，虽犯风雨，卒寒大暑，犹弗能害也。有其不离屏蔽室内，无怵惕之恐，然犹不免于病，何也？愿闻其故。

岐伯对曰：窘乎哉问也。

五脏者，所以参天地，付阴阳，而连四时，化五节者也。五脏者，固有小大、高下，坚脆、端正、偏倾；

六腑亦有小大、长短、厚薄、结直、缓急。凡此二十五者，各不同，或善或恶，或吉或凶，请言其方。

下面论述五藏大小、高下、坚脆、端正、偏倾，这里省略。

善。然非余之所问也。愿闻人之有不可病者，至尽天寿，虽有深忧大恐，怵惕之志，犹不能感也，甚寒大热，不能伤也；其有不离屏蔽室内，又无怵惕之恐，然不免于病者，何也？愿闻其故。

岐伯曰：五脏六腑，邪之舍也，请言其故。五脏皆小者，少病，苦燋心，大愁忧；五脏皆大者，缓于事，难使以忧。五脏皆高者，好高举措；五脏皆下者，好出人下。五脏皆坚者，无病；五脏皆脆者，不离于病。五脏皆端正者，和利得人心；五脏皆偏倾者，邪心而善盗，不可以为人平，反复言语也。

黄帝曰：愿闻六腑之应。

岐伯答曰：肺合大肠，大肠者，皮其应；心合小肠，小肠者，脉其应；肝合胆，胆者，筋其应；脾合胃，胃者，肉其应；肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。

《灵枢》47.14.

黄帝曰：应之奈何？

岐伯曰：肺应皮。

皮厚者，大肠厚；

皮薄者，大肠薄；

皮缓、腹裹大者,大肠缓而长；

皮急者，大肠急而短；

皮滑者，大肠直；

皮肉不相离者，大肠结。

《灵枢》47.15.

心应脉，

皮厚者，脉厚，脉厚者，小肠厚；

皮薄者，脉薄，脉薄者，小肠薄；

皮缓者，脉缓，脉缓者，小肠大而长；

皮薄而脉冲小者，小肠小而短；

诸阳经脉皆多纡屈者，小肠结。

《灵枢》47.16.

脾应肉，

肉jun坚大者，胃厚；

肉jun么者，胃薄。

肉jun小而么者，胃不坚；

肉jun不称身者,胃下,胃下者,下管约不利。

肉jun不坚者，胃缓；

肉jun无小果累者，胃急。

肉jun多小果累者,胃结,胃结者,上管约不利也。

《灵枢》47.17.

肝应爪，

爪厚色黄者， 胆厚；

爪薄色红者， 胆薄。

爪坚色青者， 胆急；

爪濡色赤者， 胆缓。

爪直色白无纹者， 胆直；

爪恶色黑多纹者， 胆结也。

《灵枢》47.18.

肾应骨:

密里厚皮者， 三焦、膀胱厚；

粗理薄皮者， 三焦、膀胱薄。

疏腠理者， 三焦、膀胱缓；

皮急而无毫毛者，三焦、膀胱急。

毫毛美而粗者， 三焦、膀胱直；

稀毫毛者， 三焦、膀胱结也。

黄帝曰：厚薄美恶皆有形，愿闻其所病。

岐伯答曰：视其外应，以知其内脏，则知所病矣。

肥人根据色泽和肌肉缓急的不同，《内经》对于这种体质分为“脂”、“膏”、“肉”三种类型，很有意义。

何以度知其肥瘦？

伯高曰：人有脂、有膏、有肉。

黄帝曰：别此奈何？

伯高曰：腘肉坚，皮满者，脂。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。

黄帝曰：身之寒温何如？

伯高曰：膏者其肉淖，而粗理者身寒，细理者身热。脂者其肉坚，细理者热，粗理者寒。

黄帝曰：其肥瘦大小奈何？

伯高曰：膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。

黄帝曰：三者之气血多少何如？

伯高曰：膏者多气，多气者热，热者耐寒。

肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大。此别于众人者也。

黄帝曰：众人奈何？

伯高曰：众人皮肉脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形不小不大，各自称其身，命曰众人。

黄帝曰：善。治之奈何？

伯高曰：必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之，治无失常经。是故膏人，纵腹垂腴；肉人者，上下容大；脂人者，虽脂不能大者。

——《灵枢·卫气失常》

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（完毕）