第一部分 经方医案：乌梅丸类方

“审查病机，无失气宜”

——谈谈经方的应用方法

*叶天士怎样使用乌梅丸：

【医案01】

万某，暑邪不解，陷入厥阴，舌灰消渴，心下板实，呕恶吐 ，寒热，下利血水，最危之症。

川连   黄芩   乾姜   生白芍   

川椒   乌梅   人叁   枳实

——《临证指南医案·暑》

【重要】厥阴病的用药规律(叶天士总结历代经验)：

古人认为，厥阴用药：苦寒、辛热、酸泻。

厥阴治法，是以乌梅丸为代表。

(一)厥阴病机：

1、首先是上热，用苦寒，黄芩（偏外一点）、黄连（偏里一点），这两个是泻火。

2、其次是下寒，用辛热，干姜、川椒，这两个是温里。严重可用附子、肉桂。红色的也入血分，直接入手厥阴心包经。

3、最后是厥逆，用酸泻，乌梅、生白芍，这两个是泻肝。酸泻肝，酸味入肝，肝的体就实了。肝体阴用阳。因为你血亏了，所以才动风，那么你一滋补 肝的体，也就可以制止肝的风。而且肝的用也就不过于嚣张。

朱丹溪说，人体里面能够感觉到的上升之气，你觉得是一股凉气上去了(此气也是属火)，其实根源都在肝上，能突然上逆的都在肝上。

(二)厥阴用药：

1、乌梅：梅发先枝，得春生之气。诸子皆降，梅子降气而不伤气。

2、生白芍：薏米、扁豆、山药、莲子，都是补脾阴的，但厥阴这里首选白芍。脾为阴脏，你不补不揉它，它就不会收敛。木瓜补胃阴，白芍补脾阴，我们应该注意到，这是一对药。

3、川楝子：厥阴病，如果要降胃气，可以用川楝子。它不像茯苓饮那样，只是降胃气。川楝子可以同时降胃气、肝气。极苦就类似于猪胆汁，可以直接入胆。

4、人参：吐、泻之余，元气大伤，古人常用人参，滋胃阴(后天之本)，补元气。

5、枳实：呕吐(上吐下泻)，用枳实来降胃气。

6、桂枝：叶叶天士治厥阴病，如果用桂枝，取意芳香走络，应该是身体有疼痛。桂枝、柏子仁、杏仁、桃仁都是芳香入络止疼。

医案02：

江 暑邪深入厥阴，舌缩少腹坚满，声音不出，自利，上下格拒，危期至速，勉拟暑门酸苦泄热，辅正驱邪一法：

黄连 淡乾姜 乌梅 枳实 生白芍 半夏 人参

——《临证指南医案·暑》

医案03：

孙 脉左数，下利，腹不甚痛，暮夜微热，所伏暑热，乘阴虚下陷，是清热理脾不效，当摄阴升阳。

熟地炭、当归炭、山查炭、炒黑麦芽、炙黑甘草、防风根、炒黑升麻。又，照方去山查麦芽加人叁焦白芍。

又，泻痢久必阴损液耗，此口渴微咳，非实火客邪，与甘酸化阴：

人叁 山药 炙 草 炒乌梅 木瓜 炒湖莲肉。

——《临证指南医案·痢》

医案04：

此肝风夹阳，上逆为厥，得之恼怒惊忧，属七情之病，厥阴肝脉，贯膈乘胃，是以脘中不饥，不思纳谷，木犯土位也。其头晕目眩，亦肝风独行至高之地，而精华之血不得荣矣。前用苦降、酸泄、辛宣，病有半月不愈，议兼重镇主之。

川连（吴萸炒） 白芍 乌梅 干姜 生牡蛎

——《叶氏医案存真•卷一》

医案05：

方 饥不欲食，气冲咽嗌，头眩，寒热汗泄，皆肝阳升动太过，若加怒劳，恐有暴厥之虑。

川连 乌梅 人参 牡蛎 生白芍 炙草。

——《种福堂公选医案》

医案06：

郭 脉弦，心中热，欲呕，不思食，大便不爽，乃厥阴肝阳顺乘胃口，阳明脉络不宣，身体掣痛，当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛：

川连 桂枝木 生牡蛎 乌梅 生白芍 川楝子

——《临证指南医案·木乘土》

医案07：

鲍妪 风泄已止，胃逆不纳食：

人参 川连 乌梅 木瓜 川斛 橘红

——《临证指南医案·木乘土》

医案08：

此厥症也，缘情怀失旷，肝胆郁勃，阳气直上无制。夫肝脉贯隔人胃，循绕咽喉。今病发由院至咽，四肢逆冷，所云上升之气，自肝而出，中夹相火，其病为甚。法以苦降、辛宣、酸泄之，治使阳和气乎之后，接续峻补阳明，此病必发稀，以胃土久受木栽，上虚则木易乘克也。

川连 生芍 吴萸 乌梅 橘红 杏仁

——《叶氏医案存真·卷一》

医案09：

惊则动肝，肝气上逆，忧则伤肺，肺气失降，升降失司，中焦不运，气聚成形，风扰鸣泄。仲景论上升吐蛔，下坠狐惑，都从胃虚起见。风木相侮，阳土日困，食减便溏有诸。由惊扰偏逆致病，因病失治延虚，最难奏效。用药不过生化克制之理，培其受侮，平其冲扰，补阳明以宣府，泄厥阴以平逆，如是而已。至于拔病根，在乎居恒颐养，当医药外求之。

人参 干姜 川椒 川楝子 茯苓 桂枝 白芍 乌梅

——《三家医案合刻•叶天士医案》

医案10：

某四一 肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽：

川楝子 桂枝木 淡乾姜 川椒 生白芍 吴 萸 乌 梅 茯苓

——《临证指南医案·呕吐》

医案11：

某 腹鸣晨泄，巅眩 痹，形质似属阳不足，诊脉小弦，非二神四神温固之症，盖阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄，用甘以理胃，酸以制肝：

人叁 茯苓 炙草 广皮 乌梅 木瓜。

——《临证指南医案·泄泻》

医案12：

鲍 痢久，阴液消亡，无以上承，必唇燥舌乾，奈胃关不和，善噫难饥，此由阴腻柔剂所致，择其不腻滞者调之：

人叁 炙草 炒白芍 炒乌梅肉 炒麦冬 茯神

——《临证指南医案·痢》

医案13：

江 食物不调，肠胃蕴蓄，郁蒸积而滞下，三月不愈，清疏带补之：

人参 川连 炒白芍 炒查肉 广皮 茯苓 炒当归 乌梅

——《临证指南医案·痢》

医案14：

程二八 標梅逾期，病由情志郁伤，庸医不究病因，朝暮更方，病延日久。《内经》谓二阳之病发心脾。盖思伤心，郁伤脾，二脏有病，不司统血。笄年莫重于经水通调，今经闭半载，呕吐清涎，腹痛腹泻，心热皮塞，显是木郁乘土。胃口渐败，生气曷振？病成干血劳怯。考古通经等丸，难施于胃惫乏谷之体。姑议安胃和肝，俟秋深时再议：

人参 白芍 川楝子 生淡干姜 川连 乌梅 粗桂枝 炒焦归身

——《种福堂公选医案》

根据以上我们所学习的叶案，可以看出来，叶天士对于经方的使用，是从病机的理解入手的，而不是简单的方证关系，虽然方证关系也能够间接的反映疾病的变化，但病机却更直接的说明了疾病发展变化的“所以然”，研究病机是学习经方的关键任务，这是我们今天学习经方的使用时应该注意的问题。

方证对应毕竟要受到条文的限制，而掌握病机就不必局限于原文，就可以扩大经方的使用范围。

第二部分 经方医案：小青龙类方

经方的使用应该遵循中医治病的基本方法，也就是根据病机进行辨证论治，为了说明问题，我们先看一下叶天士用经方小青龙汤的医案：

医案01：

王 受寒哮喘，痰阻气，不能着枕：

川桂枝(一钱) 茯苓(三钱) 淡乾姜(一钱) 五 味(一钱) 同姜捣 杏仁(一钱半) 炙草(四分) 白 芍(一钱) 制麻黄(五分)。

——《临证指南医案·哮》

医案02：

卜十九 哮喘，当暴凉而发，诊脉左大右平，此新邪引动宿邪，议逐伏邪饮气，小青龙法。

——《临证指南医案·哮》

医案03：

朱五一 宿哮咳喘，遇劳发，小青龙去麻辛加糖炒石膏。

——《临证指南医案·哮》

医案04：

周 向有耳聋鸣响，是水亏木火蒙窍，冬阳不潜，亦属下元之虚，但今咳声，喉下有痰音，胁痛，卧着气冲，乃冲阳升而痰饮泛，脉浮，当此骤冷，恐有外寒引动内饮，议开太阳以肃上：

云茯苓 粗桂 乾姜 五味 白芍 炙草。

当午时服。

——《临证指南医案·痰饮》

医案05：

徐氏 痰饮上吐，喘不得卧，乃温邪阻蔽肺气，气不下降，壅滞不能着右，议用宣通，开气方法：

小青龙去细辛麻黄加苡仁白糖炒石膏。

---《临证指南医案·痰饮》

医案06：

沈妪 冬温，阳不潜伏，伏饮上泛,仲景云，脉沉属饮，面色鲜明为饮，饮家咳甚，当治其饮，不当治咳，缘高年下焦根蒂已虚，因温暖气泄，不主收藏，饮邪上扰乘肺，肺气不降，一身之气交阻，薰灼不休，络血上沸，经云，不得卧，卧则喘甚痹塞，乃肺气之逆乱也， 若以见病图病，昧於色诊候气，必致由咳变幻，腹肿胀满， 渐不可挽，明眼医者,勿得忽为泛泛可也，兹就管见，略述大意，议开太阳，以使饮浊下趋，仍无碍於冬温，从仲景小青龙越婢合法：

杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏 白芍 炙草

——《临证指南医案·痰饮》

医案07：

曹四七 中年阳气日薄，痰饮皆属阴浊，上干清道，为冲逆咳嗽，仲景治法，外饮治脾，内饮治肾，分晰甚明，昔年曾用桂苓泽术得效，是治支饮治法，数年真气更衰，古人谓饮邪当以温药和之，须忌治嗽肺药。

先用小青龙去麻辛，接服外台茯苓饮。

医案08：

某，形盛面亮，脉沉弦，此属痰饮内聚，暮夜属阴，喘不得卧，仲景谓饮家而咳，当治其饮，不当治咳，今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆，小青龙去麻辛合越婢：

桂枝 半夏 乾姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍

——《临证指南医案·痰饮》

医案09：

某 太阳经气不开，小水不利，下肢肿浮渐上，着枕气塞欲坐，浊饮上干，竟有坐卧不安之象，医者但以肺病刻治，於理未合，急用小青龙法，使膀胱之气无阻碍，浊饮痰气自无逆冲之患矣。

桂枝 杏仁 乾姜 五味 半夏 茯苓。

——《临证指南医案·痰饮》

医案10：

赵 支饮胁痛咳逆，小青龙去麻辛。

——《临证指南医案·痰饮》

第三部分 经方医案：大青龙类方

(示范 抓病机)

为了说明这一点，下面举我的几则已经发表的日常医案，都是大青龙汤的不同用法，原来发表时的题目未作改动：

医案01：

日常病案摘录：带状疱疹

张※英 女 65岁 地址：（略）(第454本）

初诊：2008-3-3

正月中旬忽右侧眉、额疼痛，随后出现水疱，经在医院查为带状疱疹，打点滴数日后，局部已经结痂，但疼如针刺反而加重，尤以晚间为重。询纳及大便均正常，夜尿二三次至四五次不等。形瘦唇红。脉右关弦而有力,左关小弦微滑,两手均稍缓（p-64），舌淡红边有齿痕，苔薄白微腻。

处方：

麻黄10克 桂枝10克 黄芪15克 甘草5克

当归10克 赤芍12克 川芎5克   羌活5克

独活5克 防风5克 山栀10克

水煎服，二剂

二诊：2008-3-5

疼痛大止，效不更方，原方再进二剂。

医案02：

两手麻木发凉抽搐

王*权 男 32岁 地址：（第457本）

初诊：2008-2-13

昨晚7：30上火车后，因为人事拥挤，勉强挤靠于过道，零时以后睡醒，忽然感觉双手麻木发凉抽搐难忍。无奈中途在洛阳下车于某医院急诊，经打点滴应用扩张血管药物无效，今日午后赶回渭南。视两手背发紫青色，手指关节局部发红。形瘦黄透微红，唇红干。询平素大便偏燥数日一行，小便夜二至三次。脉右小弦滑数，左关尺细弦微滑数不上寸，舌瘦红苔薄白腻。

处方:

麻黄15克 桂枝15克 赤芍10克 甘草 5克

木通 5克 羌活10克 独活10克 防风10克

川芎10克 当归10克

水煎三次服，一剂。嘱咐今晚开始，每四五个小时服一煎药，至天明三次服完。

二诊：2008-2-14

早晨9点钟来诊，麻木发凉、抽搐、发紫发红诸证均愈，惟手腕手指感觉痠困。

处方：

麻黄10克 桂枝10克 赤芍10克 甘草5克

木通 5克 羌活 5克 独活 5克 防风5克

川芎 5克 当归10克   黄芪15克

水煎服三剂，每剂煎二次，早晚分服。

医案03：

日常病案摘录：大青龙汤案

高*芹   女   64岁   地址：（略）   

初诊：2007-11-21

头疼畏寒，鼻塞并有清涕少许，恶心，时欲大便而不得，迄四五日。询大便偏燥，小便正，纳呆，身倦，欲寐，唇红而燥。脉右小弦重按则洪，左小弦重按则滑，两手均数，舌廋淡红，苔薄白微腐。

处方：

麻黄10克 桂枝10克 杏仁10克 生石膏30克

甘草 5克 荆芥10克 防风10克

生姜引，水煎服，三剂

二诊：2007-12-29

服上方后鼻塞头疼止，恶心减，纳尚可。近来食后腹胀，鼻燥血痂，唇烂。大便偏燥二、三日一行。脉右小弦软短，左浮小弦（p=68），舌瘦小微红，苔薄腻湿。

处方：

上方加白术15克,水煎服，三剂

医案04：

日常病案摘录：全身振战   

蔡*启 男   44岁   地址：（略）

初诊2007-12-6

去年冬季全身振战，经过来诊治疗愈。今年进入11月，饮酒以后复发。现证：全身振战时时发作，每于后枕胀闷则发作，晚间及白天清醒状态时亦时时发作，发作时全身振战如寒战而并不恶寒，发作后反而感觉舒适。询晨起有痰，大便形正不畅，小便频，夜尿尤频。近外感后咽疼稍红。脉左弦紧，右小弦紧，舌微红苔薄白。嘱咐停止饮酒。

处方：

麻 黄10克 桂 枝10克 杏仁10克   

生石膏30克 炙甘草 5克 半夏12克   

陈 皮10克 天南星10克 荆芥 5克   

防 风 5克 羌 活 5克 独活 5克

生姜引，水煎服，三剂

二诊:2007-12-9

证减，痰多。脉两手小弦微紧，舌同前。

处方：

上方改桂枝为15克，加苍术10克,水煎服，五剂。

三诊2007-12-16

振战大止，惟后枕靠压硬物时易于发作。大便干燥，痔疮疼胀。

处方：

麻黄10克 桂 枝15克 杏仁10克    生石膏50克

荆芥5克    防风 5克   羌活 5克 独活5克

川芎10克    当归10克

水煎服，五剂

医案05：

日常病案摘录：大青龙汤用法又案

刘※兰 女 57岁 地址：略（第490本）

初诊：2008-11-28

每于外感后咳嗽难愈。本次外感微咳无痰二日。脉两关小软，舌淡红苔薄白，视咽色淡，颊微红，询纳正，二便正常。

处方：

麻 黄15克 桂 枝15克 甘 草 5克   生石膏30克 黄 芩 5克 杏 仁10克

水煎服一剂

二诊：2008-11-29

咳嗽减。

处方：上方二剂，煎法同前。

（最近外感来诊治，询上方服后即愈）

原按：

本案使用大青龙汤的根据是：

首先，每于外感后咳嗽难愈，临床最常见的原因是肺热内郁，复由于外邪束闭，内热不得发泄，肺窍闭塞，发为咳嗽。两颊微红，询咳嗽无痰，果然肺火内郁无疑。

大凡咳嗽看法：

(1)有痰者为湿邪、为风邪；

(2)无痰者多火，盖以火盛则津烁，即便有痰也多属 燥痰量微 而难出也。

其次，既然为热证，当有咽喉鲜红症状，而视之反而色淡且脉小软者，知外邪束闭伏热，热象不著也。故以麻桂发泄外邪，杏仁宣肺，石膏甘凉以清内热，甘草补脾胃以为发汗之内助，因为无寒饮故不用姜枣。

按：易咳出之痰，多在胃；难咳出之痰，多在肺。

第四部分 经方概述

“审查病机，无失气宜”

——谈谈经方的应用方法

“审查病机，无失气宜”是《内经》里面的一句话，也是中医辨证施治的基本原则。病机，即疾病发生、发展、变化的机理。喻嘉言所谓的“先议病，后议药”，就是辨明病机的意思。辨明病机是辨证论治的重要前提，不能辨明病机就会下方全无定见，而没有一个正确的思路就会导致治疗的失败。

所以《泰定养生主论》说：“今所谓证，何也？乃素问六气百病之机是也。不识此者，虽汗牛充栋之方，不足以供一朝之用（p39）”。彭子益先生说：“根据原理用药，不必死守成方，适合病机，乃善学故人者。”研究病机，抓住病机，是学习要点。

关于方证对应：

孙思邈在《千金翼方·卷九》一篇序文中云：“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思，故使闾里之中，岁致夭枉之痛，远想令人慨然无已；今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知。”这是方证对应说法的最早倡导者。

此后历代应用这种方法的还有宋代的刘元宾朱肱徐大椿尤在泾柯琴等，但是他们同时对于原条文的病机也很重视，也主张对于本书采取辨证的方法进行解释研究。

日本江户时期古方派医家吉益东洞极力推崇“方证相应”，但是他对于《伤寒论》的病机却完全不曾提及。这是由于和中国中医的理论渊源始于岐黄不同，日本的汉方医家从不把《黄帝内经》作为中医的理论根据，也就是说，汉方医家并没有中医传统的理论体系，他们不了解《伤寒论》条文里面所体现的理论体系，而是把经方的应用归结为对号入座的简单方法，这是很自然的事情。

近代岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕、刘渡舟、邓铁涛等也提倡方证研究，但他们也同时研究其病机，并不反对辨证施治，这些就和日本的医家所说的方证对应的含义并不相同，这是我们应该注意的。由于明治维新以来，中医已经在日本被彻底废除，今天的日本并没有真正的汉方医，汉方医学在今天的日本只是一个历史的化石。

中医传统的方证研究只是对于《伤寒论》方和证关系的一种研究方法，这种方法始终贯穿了中医的病机理论和辨证施治的一条主线索，这是我们不应该忘记的，把方证研究和辨证施治对立起来是完全没有根据的说法。

《黎庀留经方医案》云：“昔人有诗曰：检谱对弈弈必败，拘方治病病必殆，”没有辨证的方证对应就连传统的经方学家们都不以为然。《医门棒喝》有一段话则指出了这种方法的根本问题，说：“但知某病用某方，某方治某病，若其证其因，千变万化，似是而非者，则莫能辨也。”(p150）

编辑声明

感恩孙曼之先生讲述，感谢学员整理。粉丝编辑分享，仅供学术交流。不针对任何组织及个人，如有不妥实属无意。

（完毕）