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一、病例

某患者痛经多年，怀疑是阳虚寒凝血淤，一直自己艾灸，结果月经周期越来越提前（注意是提前，不是延后）。经初步分析，并非阳虚寒凝血淤，而是肝热导致的痛经。

点评：

临床痛经除了阳虚寒凝血淤之外，尚有气郁，热滞，或者寒热并见。而且，气郁，热滞与寒热并见，要远远多于阳虚和单纯的寒证。当今饮食和生活条件，真正的阳虚有多少呢？其实大多数是阳气郁闭而已，并非真正的阳虚。

即就阳虚寒凝血淤而言，也要讲究治疗技巧和用药技巧，并非单纯地用热药和活血药所能解决的。如本文后面所举案例来看，很明显患者月经先期4天，引起月经先期的原因要找出来，是气虚？阴虚？还是肝热呢？恐怕不是仅仅血淤有寒这么简单！那么在月经先期的前提下，虽有痛经，而简单用活血温阳治法，就很值得商榷了。不是说这种治法对痛经无效，肯定也有效，可以暂时缓解疼痛，这是因为温通和活血止疼的原因。但后期呢，用了温阳活血药后，很可能会导致患者月经周期紊乱，月经提前加重，那么远期疗效是不确定的，因此这种治法不提倡。

二、医案（2个正式医案，1个参考医案）

第一个医案

治疗结果反馈：疗效好！

第二个医案

点评：

这是一个痛经30多年的患者，患者自以为寒，坚持艾灸，结果疼痛虽然少游减轻，但导致越境不端提前，经过仔细辩证，实际为肝热。

病症：

治疗方案：

参考医案

附：痛经治疗案例——仅供参考

来源/互联网

1   古代医家认识

痛经最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”

《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，该书“卷之三十七”云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于包络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”为研究痛经的病因病机奠定了基础。

后世《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒凝，或因血滞、或因气滞、或因热滞。”

《傅青主女科·经水未来腹先疼》云：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块……夫肝属木，其中有火，舒则畅通，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火两战之象也；其成块者，水煎成形之状也……治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益！方用宣郁通经汤。”《傅青主女科·行经后少腹疼痛》云：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎……方用调肝汤。”

以上论述为痛经的临床辨治奠定了基础。

2   虚实夹杂，以实为主

   痛经的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关，主要病机在于邪气内伏或精血亏虚，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫气机不畅，“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经发作。致病原因可以是实证“不通则痛”，如气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结等；也可以是虚证“不荣则痛”，如肾气亏虚、气血虚弱等。

   某大夫认为，痛经病机大多数是虚实夹杂，以实为主，而单纯属实或单纯属虚者少见。虚者，最为常见的是阳气虚衰或肾气不足；实者，最为常见的是瘀阻胞络或痰阻胞络。其中，虚实夹杂尤以阳虚寒凝、胞络不通为主。

临床实际中，痛经多数见于青年女性，这类患者一般有小腹受凉史，如冷天坦胸露腹，衣着单薄；过食寒凉史，如过食冰激凌、生冷瓜果；盆腔炎病史或妇科手术史等。

临床患者中多数表现为经期前中期小腹疼痛，甚者向腰骶部放射，经色暗，有血块同时伴有肢凉、冷、喜暖。

妇科检查多数无明显病变，部分患者可见子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。子宫内膜位症者多有痛性结节、子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病者子宫多呈均匀性增大，经期检查时子宫压痛明显；慢性盆腔炎者有盆腔炎的征象。

3   用药经验

根据《内经》“痛者寒气多也，有寒故痛也”的理论，结合多年的临床观察，认为痛经以寒凝经脉者较瘀。

以《伤寒论》的芍药甘草汤和当归四逆汤为基础，化裁温通化瘀方：炒白芍、炙甘草、肉桂、小茵香、乌药、生蒲黄、炒五灵脂、当归、延胡索、桃仁、红花、川芎。

方中炒白芍柔肝止痛，配合炙甘草即是芍药甘草汤，能缓急比痛；

肉桂补火助阳，温通经脉，散寒止痛；小茴香祛寒止痛，理气和胃；

乌药温肾散寒，行气止痛；生蒲黄行血祛疲，活血止血；

炒五灵脂活血化瘀，止痛止血；当归养血活血，化瘀止痛；延胡索活血行气止痛；

桃仁活血祛瘀；红花活血痛经，祛瘀止痛；

川芎活血行气，祛风止痛。

诸药合用具有行气活血化瘀、温经散寒止痛的功效。

肝气郁结急躁易怒者，加柴胡、醋香附、川楝子等以舒达肝气；

气虚明显者，加黄芪、党参等以益气；

阴虚者，去小茴香、肉桂防辛温伤阴，使阴虚更加明显，加生地黄、枸杞子、女贞子、旱莲草滋阴凉血；

脾虚便溏者，加炒白术、炒山药、茯苓健脾益气；

输卵管不通加王不留行、皂角刺、地龙以通行经络，化瘀消壅；

有粘连或子宫肌瘤者，加炙穿山甲、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣以破血逐瘀，消癥散结。

临床用药应注意两点：

其一，芍药与炙甘草用量较大，一般芍药30-60g、炙甘草15-30 g，体现了芍药活血通络、甘草甘缓挛急的止痛机制。

其二，除非极其严重的痛经，一般不主张连续每天用药，应秉承《伤寒论》针对“时发热自汗出”而“先其时发汗则愈”的定时发病定时治疗的旨意，针对行经定时疼痛的特点，采用定时用药的方法，即每月事先备药3剂，行经时的第一天开始服药，连续服3剂，下月行经时仍然如此治疗，直至完全治愈。

4   病案举例

女，23岁，月经期小腹剧烈疼痛多年，于2011年10月15日就诊。

月经先期4d，量可，色可，有血块，平素小腹凉，喜暖，手足冷，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。

诊断：寒凝经脉证。

处方：小茴香l0g，肉桂l0g，乌药12g，炒五灵脂l0g，当归12g，炒白芍60g、炙甘草30g、生蒲黄l0g、延胡索15 g、桃仁l0g、红花l0g、川芎12g，3剂，水煎服。

月经来前一天或当天服用，连服3剂，如此连续治疗几个月经周期。

2012年2月17日告服药3个月经周期后痛经已治愈。

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