赵红军月经不调不孕症辨治(之三)

2016-03-01
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西安中医赵红军月经不调不孕症辨治(之三)



4)、二四汤

女子有月经,与男子不同。妇人生理,以血为本。丹溪治妇人疾,大多以四物汤加减,后世四物汤类方颇多,如荆防四物汤、柴芩四物汤、圣愈汤、桃红四物汤、血符逐瘀汤等,方法具备。

       痰湿用二陈,血虚用四物,这是一定之理。但临证所见,这种标准证型可遇而不可求。临证所见,大多虚实寒热错杂居多,于妇科经带病而言,痰湿血虚兼见居多。

       既然有痰湿,怎么同时会有血虚呢?能有这个疑问,可见受教材的负面影响之深,是把每个证型都孤立和绝对化了,没有看到貌似相反、而实则为有机联系的统一体。世界是矛盾的,人就是个矛盾的统一体,疾病也会出现好多看似矛盾的症状,所以其实不奇怪,中医治病,就是解决这个矛盾的。这正如前面所说,阴虚和湿热可以同时见到的,祖方是六味地黄汤,气虚和痰湿是可以同时见到的,祖方是加味补中益气汤一样。因此医生治病首先心无所惑,要打开自己的心结。

       肥人会不会有血虚?瘦人会不会有痰湿?思之!

       临证会不会诊得右脉滑,左脉弱?何故?思之!

       痰湿与血虚为什么会兼见?最简而言之,一个素体血虚之人,偏有嗜好肥甘厚腻,冷饮水果摄入的多了,消化吸收不了,复增痰湿了。再打个比方,人之血液就好似一个瓶子盛满了水,水就是血液,给水里仍一块冰进去,冰进去了,水自然就少了,就好似血虚兼见痰湿了。痰湿可以转化为血液,血液也可以凝结为痰湿,是可以互相转化的。

       痰湿兼见血虚(或者血虚兼见痰湿),典型代表方剂是二四汤。二四汤很简单,就是二陈汤合四物汤。这不是我的发明,十多年前我就这样用法,以为自己的天才发明,只是苦于没有遇到同类,好似没有知音一样黯然神伤。后来读书发现有古代名医其实早就这样用法,不但这样用了,而且还有方名,一阵窃喜。这就是二四汤,以“二四”来命名出自陈修园的著作。

       妇人治病,以血为本,以柔为本。月经量少、推迟,甚或闭经,乃每日临证所见。见而即用四物补血岂非简单。然虽有血虚病状,查舌则厚腻,诊脉则弦滑,胃脘痞满,大便溏稀,一派痰湿指征,何能置舌脉诸症于不顾而滥用补血滋阴?如用二陈,温燥,伤血。更何况有患者体质瘦弱,素体血虚。单用二陈,后果不言而喻。血热化燥,津液耗伤,月经量少、推迟,甚或闭经。血虚不荣子宫,谈何受孕。

       故此时也,当二者并用。血虚用二陈则血更虚,痰湿用四物则更滋腻,非要如此用法,实乃不得不如此用法。二陈温燥,四物温润,生克制化,造化如此,相反相生,相辅相成尔。唯须用心者,两方之药物比例、用量多寡,痰湿偏盛,二陈倍与四物,血虚尤重,四物多于二陈,因人因证定量,成败在此一举。右脉不足者,不用半夏;左脉不足者,不用云苓;中满不食者,则去甘草;大便溏稀者,则去熟地。熟地此药,最堪伤神,普天之下,哪来九蒸九晒之熟地乎?临证割爱,或弃之不用,或加砂仁、麦芽以兼制之,以防其性凉滋腻,妨碍脾胃。如有寒热阴阳,再随症加减化裁,灵活变通之。

       5)、加味补中益气汤

       胖人多痰湿,胖人也多气虚,气虚就不能用二陈汤,这是禁忌的。如果脉象虽滑,但久按重按则弱,说明有气虚,就不能单纯用二陈汤。或者其它部位的脉弱,只是关脉滑,说明局部有痰湿,整体还是有气虚,也不能单纯用二陈汤。二陈汤患者不一定特别乏困(痰湿困脾也会乏困),但如果虽有滑脉,患者有很明显的乏困无力、胸闷气短、头目眩晕的症状,则不能单纯用二陈汤,一定要考虑是否有气虚的因素。这个时候就要考虑补气兼化痰湿。

       补气化痰湿的方剂最适合的莫过于加味补中益气汤。很简单,这个方剂就是补中益气汤合二陈汤。很明确的提出并且命名该方的是清代妇科名医傅青主,来自《傅青主女科》。小结一下,加味补中益气汤的脉象特点是:右脉滑,或者右关脉滑,左脉弱,右脉大于左脉。或者初按脉滑,久候则弱,或者初按脉弱,久候在弱之中有不太强烈的滑,如此等等。在症状上,不仅有气虚的表现,如乏困无力、气短胸闷,同时兼见呕恶、舌苔厚腻、胃脘痞满等变现。气虚且有痰湿,在妇科常变现为月经提前,这是气虚不摄;同时月经量少,不畅通,这是痰湿阻滞。白带清稀,这是气虚,同时夹杂有渣滓,有块,这是痰湿。当然月经不畅的问题除了气虚气滞痰湿阻滞以外,还和血瘀有关,这时可以用补中益气汤或者加味补中益气汤加牛膝、泽兰、益母草等,在补气升提化痰的同时化瘀血,引瘀血下行,最终要排出体外。

       越说越多了,这里不得不提一下左右脉差异的问题。临床上经常会见到左右脉象的大小差异,有时甚至差异非常明显,简直不像同一个人的脉象一样,但确实客观存在,而且是很常见的存在,这就是人体的矛盾统一性。人体像个跷跷板,左升右降,升降相因。对此类脉象,出现的问题其实很多,也很复杂,但要知道,其治法有简单的三条途径:单纯升左边,左边升起来了右边自然下降;单纯降右边,右边降下去了左边自然上升;一边升左边,一边降右边。加味补中益气汤实际上是左右同治,升中有降的典型方药。

       那么什么时候单纯升?什么时候单纯降?什么时候升降并用呢?这完全是根据临床出现的情况而定的,当然这里面要有医生的经验在的,要全面考虑病情,综合把握,进行一番权衡。医生每天都会遇到好多疑难问题,难就难在权衡。所以越是有经验的医生,越是临床疗效高的医生,就越懂得如何权衡。

       要权衡,不要任性!

       如果单纯降右脉,预料到不会影响到左升的问题,不会导致患者出现气虚等一系列严重的问题,那么就可以不去补气,不去升左边,单纯降右边就可以了。也许短期应用是没有什么问题的,右边降下去了,人体的生理功能恢复了,期待它自己升起来吧。能单一去治,而且能解决问题,而不至于出现新的问题,那就这样治吧,这样最好了。如果没有把握怎么办?那还是兼顾一下吧。中医好多问题其实没有固定和标准答案,是因为处理的疾病大多是多因多果的问题,不是一因一果,不是一加一等于二,因此学中医很难,临床很难。

       中医给患者治病,首先要打开自己的心结。中医的辩证思维是很灵活的,治疗方法也是复杂多变的。好多中医作茧自缚、自缚手脚,在临床思维和处方用药上,给自己设置好多障碍。究其原因,大概受教材固定的辩证分型的影响太多。他只知道纯粹的升,纯粹的降,或者纯粹补阳,纯粹补阴,或者纯粹用寒,纯粹用热,完全不知道人体本身就是一个寒热错杂的容器,而疾病也常常是变化多端、虚实寒热并见的。他完全视中医经典名方于不见,如补阴阳兼顾的左归丸、右归丸,如寒热并用的半夏泻心汤,如补泻兼施、一边补阴一边祛湿的六味地黄丸(好多人不这样认为),如升降并用的清胃散。他只知道要么干姜、附片,要么黄芩、黄连,你一旦把这些药开在同一张处方里,他就觉着不可思议!怎么会这样呢?你给她开了补中益气汤,又开了二陈汤,这到底是补还是泻啊?更不要说补中益气汤加牛膝了,这到底是升还是降啊?如此等等。所以说思维最重要,中医师治病,首先要先打开自己的心结,首先要战胜自己,才能战胜病患。


       现代人的病多虚实寒热错杂,单一证型很少的了。加味补中益气汤只是一例,现今临床,单纯处方二陈汤也是很少很少的了,大多数是痰湿夹杂有其它症候,因此也多用二陈汤加味和变通。具体看脉证。这也就是前面提到的那些二陈汤类方。(西安中医赵红军未完待续)