赵红军月经不调不孕症辨治（之五）
2、木行—肝郁型—瘦人辩治
1、）认识木行人
典型的木行人面青体长，头小，肩背较宽，腰身挺直，手足灵活，举止潇洒，女子婀娜多姿。
肝郁型患者瘦人居多，痰湿型患者肥人居多。内妇科杂症最常见的证型为肝脾不和、胆胃不和，瘦人偏于肝，肥人偏于脾。
即使形体上的有余、不足，皆为以后发生疾病的物质基础，此是中医的“中和”原则。就颈椎腰椎病而言，其病患也是要么脖子偏短，要么腰过于细长。适中最好。
木就是树木，木头，其形细而长。木对应肝脏，其主疏泄。树木长在土里，可以使土松散，此之谓疏泄。越疏泄土越松，因此木行人大抵胖不起来，圆润饱满不起来，肝旺则脾虚。木要生长，根要扎下去，要汲取水分，因此木行人大多肾亏，此为耗散太过，肝肾阴亏。
木行人个儿高，甲木背挺的很直，趾高气扬，阳气外张，疏泄有余，化火伤津。乙木身子虽长而前倾下垂，此欲伸而不伸，疏泄不及。凡事不遂人意，则容易肝郁。“心宽体胖”这话有一定道理，木行人多瘦长型，就好像一根细长的管道一样，管道越细水流越慢，越容易堵塞，在人体而言，瘦长体型的人也更容易郁结。
2、）木行人与弦脉
木行人的脉象特点为弦脉。一般左脉弦长，程度较深和久病患者右脉亦弦。左为人迎，右为气口。人迎为外感，气口为内伤。人迎为肝，气口为脾。外感病由左至右为病邪入里，加重。内伤病由右至左为病邪入里，加重。肝病由左至右为加重，脾病由右至左为加重。因此单弦易治，左弦易治，右弦难治，双弦难治。
人体在生理状态，即正常人的脉象应该为：左弦而弱，右滑而柔。左弦为督脉，为膀胱经，为肝升于左，为人体的张力。但张力不能绷得太紧，太紧为有余，故应弦而弱，不至于升发太过、阳气外泄。右滑为任脉，为阳明，为胃降于右，为阳升阴降，为水谷充盈。但充盈不能太过，太过为有余，故应滑而柔，不至于素食为消，痰涎壅堵。
弦脉是临床最常见的脉象之一。弦主痛、主水饮、主肝。
左脉弦为常态，关弦为肝郁，弦而滑兼痰饮，尺弦为下焦水饮，为血瘀，为寒湿凝结。右脉本滑，见弦象为肝乘脾、木克土之象，由左而右，气机内陷。弦在寸为木火刑金，为咳嗽。弦在关为肝脾不和，肝胃不和，症见嗳腐吞酸，脘腹胀痛。弦在尺为水饮，为病邪下陷，为肾中精血亏虚，水不涵木，经水淋漓，白带异常，诸般见症。弦而硬，伤精过重，难治之兆。
3、）小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散临证要点
弦脉首当考虑治肝。临床常用治肝方剂有：逍遥散、小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、柴芩温胆汤、一贯煎、滋水清肝饮、调肝汤、补肝汤、暖肝煎、左金丸等，如何应用全看临床脉证。应用得宜，广泛应用于内妇科杂症包括月经、带下以及不孕症的治疗之中。
“见肝之病，常先治脾”。调和肝脾也是最常用的治疗方法，要点在于什么时候治肝？什么时候治脾？什么情况之下，以治什么为主？这是临证技巧和功力所在。
用其方，不拘其名。方是死的，病是活的。临床所见证候千变万化，不能去机械的套方，守株待兔，而要根据所见证候大幅度地灵活化裁加减，而不必考虑到最后是用了什么方了。重其实，而轻其名。把其中的道理想清楚了，想通了，这其实就是一个方子，一以贯之。
以小柴胡汤、四逆散、柴胡舒肝散为例，这三个方剂的特点是都用了柴胡，都有调达肝气的作用，但所治证候全然不同。
小柴胡汤主治外感内伤，虚实通吃，全在加减，《伤寒论》小柴胡条文下论之尤祥，后人更有发展，扩充至治疗虚劳以及内妇科杂症。虽然如此，小柴胡汤总归侧重于解散少阳郁火，也就是说，没有明显的寒热之象（未必一定要有典型的寒热往来）一般不用。小柴胡汤的主证为“口苦、咽干、目眩”，它的病位大多在少阳经，在两胁（《伤寒论》条文表述为胸胁，实则侧重于胁而不是胸）。对妇科病而言，小柴胡汤除了治疗妇人“热入血室”以及外感之外，还多用于治疗月经量多、月经提前、湿热白带、粘稠异味等症。小柴胡汤一般淡红舌，薄白苔，少阳受邪，因此左脉弦而数，兼有脾虚中气不足，因此右脉弱。小柴胡汤所治为阳证，最简单的判别方法，如果舌淡润，口淡不苦、不渴，脉象细弱无力，是不适合小柴胡汤证的。
四逆散的组成是柴胡、枳壳、（炙）甘草、（赤）白芍，四逆散侧重于治气，病位偏里，由里及外。小柴胡汤在经络属于少阳，在病位为三焦，为半表半里，四逆散则深入到腹腔包括肠胃子宫等所属区域了（其实这样表述有待精确，有待商榷）。它在《伤寒论》主治由于实邪（脾湿、肝寒）所致的四肢厥逆，它的临床指征为手脚发凉、腹痛、腹满、大便不调（或干结或溏稀，溏稀用枳壳，干结用枳实。）对妇科病而言，四逆散多用于治疗月经不调，或前或后（延期居多），月经量少、痛经，白带黄带，同时兼见手脚发凉，困倦乏力，大便不调等症。四逆散一般为淡红舌，舌苔厚腻，舌面多润。它的脉象特点为双脉或左脉弦，弦中带滑，或者左脉弦，右脉滑。弦为肝郁，滑为湿邪凝结，被肝气郁闭所致。四逆散所治多为阴证（不是纯粹的阴证，也有郁热证），为实证，总以疏散为主，最简单的判别方法，如果舌质深红且脉象虽弦而按之无力，是不适合四逆散的。
柴胡舒肝散是在四逆散的基础上变化而来，它的组成为四逆散加陈皮、川芎、香附。它把四逆散调和肝脾的功用扩大了，它不但治气（枳壳、香附），而且治血（白芍、川芎）。它疏散肝气的作用增强了，不但辛散，而且注意柔肝。但就整体而言，四逆散仍然侧重于气分，侧重于宣通，虽有柔药（白芍、香附）而仍嫌温燥。小柴胡汤走表（半表半里），四逆散由里出表，柴胡疏肝散介于二者之间。四逆散治的是脏腑，柴胡疏肝散偏重于经络，因为它在四逆散的基础上再加了理气血的药，使整体处方的方向就更趋向于脏腑之外了。因此柴胡疏肝散的临床指征为气滞，为胸胁胀满，为肢体疼痛，这种疼痛多于七情有关，为游走性的窜疼，不定时、无规律的疼。脏腑内在的临床表现并不明显。对妇科病而言，柴胡疏肝散多用于治疗抑郁、痛症，以及月经不调，特别是痛经等。柴胡疏肝散一般为淡红舌，薄白苔，舌苔不会很厚腻，舌面润。它的脉象特点为弦脉，或许略弦紧、涩脉，因为它的主治证候为肝气急，要疏散肝气，要疏散气血。柴胡疏肝散所治多为阴证，为实证，它是气血同病，但侧重于气分。柴胡舒肝散偏于温燥，它的主旨就是疏散，如果气虚无力，或者阴液亏虚之人，都是禁忌应用的。最简单的判别方法，如果舌质深红而舌面乏津，或者脉象弦洪，或者脉象虽弦而按之无力，都是不适合柴胡舒肝散的。
以上这三个方剂都是疏散的，所治为实。而肝木不但易于郁结，木气化火也容易耗伤阴血，临床也常见精血不足，肝气不振之疾。虚证当补，这是一贯煎、滋水清肝饮、调肝汤、补肝汤、暖肝煎等的用法了，容后再表。
4、）逍遥散的用法和误区
逍遥散是当今临床应用频率最高的一个方剂，但同时也是最被滥用、最随意用的一个方剂。逍遥散看似简单、普通，但变化极大，必须下一番功夫深究。
小柴胡汤解散郁热，立足于“清”（黄芩），四逆散调和肝脾，立足于“破”（枳壳），柴胡疏肝散调达肝气，立足于“散”（川芎）。逍遥散没有小柴胡的“凉”（整体方剂呈温性），比四逆散多了“补”（白术补气，当归补血），比柴胡舒肝散多了“柔”（当归、白芍）。它疏肝兼顾治脾，疏解同时补虚，调气不忘养血，更能切合女性的生理（女子以血为本）和病理特点（多虚，多郁），因此更广泛地应用于多种妇科杂症。凡木行人气郁所致、肝经循行部位的诸多病症，如偏头疼、颈椎病（筋病）、乳腺增生、月经不调、痛经等，大多有应用逍遥散的机会。
逍遥散的临床见症为：素体脾虚，面色发黄，多思多虑，容易生气，纳食不香，乏困无力，颈项不适，肢体拘束，乳房、胁肋胀痛，月经不调，痛经带下等。其舌淡红，舌苔薄白，口淡不渴。其典型脉象为：左脉弦，右脉弱。
脉象是把握应用逍遥散的重点，用药立足于其基本脉象，加减也多根据脉象的变化。左弦是肝旺，用柴胡疏，用归、芍柔，用薄荷凉。右脉弱是脾虚，用苓、术补，用姜枣温。甘草走左以缓肝之弦，走右以补脾之弱，调和肝脾，不可略焉。
临证用苓、术者，大抵是右脉弱、脾虚用之，如果右脉不弱，不可机械照搬，如随意用之，则温燥伤血，此为之妇科大忌，不可不知！如果右脉滑而有力，大便秘结，是肝郁而阳明不降，非为脾虚，但去苓、术、姜枣，加半夏、黄芩、杏仁、枳实、麻仁之属；如果左脉不但弦，而且洪数有力，症见口干口苦，加丹皮、山栀、赤芍之属。无热不用生姜，口淡去掉薄荷。这是最基本的用法。
逍遥散千变万化，但它终究不是妇科病的通治方，应用一定要遵循中医辨证论治的规律，不能随意用之。如果不切合体质病情，危害无穷。简而言之，逍遥散虽有补益气血的作用（白术、云苓健脾祛湿，有当归、白芍养血柔肝），但它更重要的是通过调理气血，达到疏肝健脾、疏散肝气郁结的作用。其中柴胡是逍遥散的主药，柴胡属于风药，辛苦凉，升提、发散为主，如果临床遇到阴虚、阳虚的患者，滥用之都是危险的。如果阴虚而月经量少、推迟甚或闭经，柴胡耗散阴血（有医家认为柴胡劫肝阴），经水会越来越少；如果阳虚而现上症，柴胡发散阳气外越，不仅影响经水量少，而且会出现四肢发冷、小腹发凉都弊端。子宫居小腹，小腹为阴寒之位，阳气耗伤对子宫的影响是显而易见的。
逍遥散不是妇人的专方，只要辩证准确，可广泛治疗心脑、肠胃、肝胆、儿等各科杂症。它可以治疗气血虚有郁结之外感，与补中益气汤治疗虚人外感有异曲同工之妙；它可以治疗颈椎、腰椎病，因为肝主筋、主疏泄，它可以柔克刚，对劳损、扭伤引起的颈腰关节疼痛有较好的缓解作用。我早年行医主治中风偏瘫，先治经，后治络，先解郁结，以疏通气血，扫清外围，乌药顺气散和逍遥散都是常用之剂。逍遥散之妙用，全在灵活变通。
5、）妇科病处方的加减用药原则
妇人生理，以血为本，妇人之病，以气郁为多见，调和肝脾，用药以柔为治疗妇科病一大原则。不独肝郁脾虚如此，即使痰湿病症也不可温燥太过，以免伤及阴血，动其根本，常须防其伤血动血，变生它症。
由于以上原则，在辩证的基础上，妇科病的常见加减用药方法：目赤流泪加桑叶、蔓荆子，长痘加蒲公英、红藤，消积用山楂、神曲，月经量多加茜草、蒲黄，月经量少加泽兰、牛膝，血瘀用水蛭、桃仁，血热加丹皮、山栀，血寒加艾叶、阿胶，白带清稀加山药、芡实，白带粘稠加白果、椿根皮，胸胁胀痛加香附、元胡，失眠多梦加合欢皮、夜交藤，潮热盗汗加酸枣仁、山萸肉，心悸怔仲加琥珀、茯神，头目眩晕加天麻、夏枯草，乳房胀痛加贝母、瓜蒌，小腹疼痛加吴芋、小茴，腰膝酸软加寄生、杜仲，补阴用女贞子、旱莲草，补阳用仙茅、仙灵脾，填精用菟丝子、补骨脂，安魂定魄用龙骨、牡蛎。如此等等，不一而足。
6、）木、土行人治病的难易和顺序问题
土行人比较宽厚，随和，相对容易接受治疗，容易治愈。木行人比较挑剔，自我为中心。木行女子娇气得多，容易患失眠、头痛、乳腺增生、月经不调、皮肤病、颈椎腰椎等多种疾病。木行人在沟通、治疗以及配合各方面都比较费周折，疾病也更难痊愈，这是多方面原因造成的。（木行男子除了容易患颈椎腰椎病以外，也是前列腺疾病、阳痿早泄等男科病的多发人群，也是容易引起医患纠纷甚至冲突的多发人群，应该引起足够的警惕和重视。）
木行人应该首先应该调理好自己的脾胃，在合理的范围之内尽可能吃得胖一些，以增加自身的土气。木气虽化火，补土能敛火。木行人找伴侣，不论是生活还是工作事业的搭档，就可能找土行人为好，所谓一个胖子搭一个瘦子，这样会好一些。这是我对木行人的忠告。
3、水行—肾精亏虚型辩治（略）（西安中医赵红军未完待续）