赵红军月经不调不孕症辨治（之六）
4、瘀血型辩治
妇人以血为本，妇人有月经失血，因此治疗妇科病月经不调不孕症，不可不用理血之剂。除四物汤外，桃红四五汤等活血化瘀方药，在妇科广泛应用。但这其中，也有较多的谬误存在。
相对于土、木等五行人来说，血瘀型是一种特殊的体质类型。《黄帝内经》分“阴阳二十五人”，我临床简而化之，也就五行人，再简化之，临床以木、土二行人最为常见。人的体质分型有多种分法，每种分法都有可取之处，因为分类标准不一，所以分型自然不一，但不论何种分类方法，每种类型之间却都不能绝对化了，之间互有交叉。而瘀血体质，与所有类型都有所不同，因为，瘀血贯穿于所有类型人里面，不论哪种分法、哪一型人，其中都会有瘀血类型的出现。
瘀血体质类型的人，容易罹患和血循环有关的一切疾病，如冠心病、脑中风等，对女性而言，瘀血型体质更容易患月经不调，痛经，闭经，不孕症更年期提前等病症，而且如果由于体质及家族遗传因素所引起的疾病，往往难以治愈，这是临床实际。
除了体质瘀血类型以外，临床更多有其它因素导致的瘀血证候，都在瘀血证型的论治范畴之内。
什么是瘀血？瘀血就是离经之血，血不循常道溢出经脉之外。它既是病理产物，也成为新的致病因素。在清代王清任之前，没有把瘀血以及治疗瘀血的方法——活血化瘀叫得特别响亮，虽然历代医家也在运用这一治法，搞得今天有好多学生不理解，好像活血化瘀法是高出于中医其它治法以外、一种新的非常科学（比附西医）的治疗方法一样，以致于活血化瘀方药在临床上的大量滥用（例如治冠心病比用丹参）。
目前对于瘀血理论以及活血化瘀方法的应用，存在着比较多的问题和误区，这主要体现在：不知道中医所说瘀血为何物，把中医理论的瘀血和西医类似血栓等病症等同起来；不明确中医瘀血证的诊断要点；运用活血化瘀方药不辩证，最严重的问题是不分气分、血分，不分虚实寒热；对一些活血化瘀的方药存在误解，甚至把药性究竟是止血还是活血的都搞反了（有患者经常自己喝三七粉，喝得胃出血了！）
正如前文所述，中医治病是要分层次的，要有表里缓急的原则，如果不遵循这个原则，不论是治疗外感病还是内伤，就有可能导致引邪入里，逆反经络气血，加重病情。什么为之逆？病在表没有及时疏解，反而引邪入里谓之逆；病在气分反而用血分的药谓之逆（兼治除外，荆防败毒散也用川芎）；病在阳反而治阴谓之逆。一个最简单的例子，妇人经期外感为什么会比平时的要严重得多？就是因为血脉空虚，风邪乘虚而入，内陷的原因。患者有风寒表邪，你给他开个血府逐瘀汤会是什么后果？虽然他平时有冠心病，现在表现为胸闷心悸气短，但既然有风寒，表邪未解，就不能轻率活血，把风寒引到血分去了，反而会加重病情（严重了会死人的！）。痛经也是一样的道理，虽然肚子痛得床上打滚，但现在月经来了，同时感冒了，就得解散风寒，温暖子宫，而不是只用活血止痛，这样不但不能治愈痛经，而且会加重病情。
应用活血化瘀，首先要辨别清楚病是在血分还是气分，病入血分方可理血（不绝对）。如果病情复杂，寒热虚实湿热瘀血混杂，也不能单用活血化瘀，而应该分清楚标本缓急，在解散外邪，补虚扶正的基础上兼用活血化瘀。活血化瘀法不仅治瘀血，而且入络。所谓大者为经，小者为络。络者，细小枝节腔隙之处，络者，病程较久，病邪深入，非辛温香窜不能抵达病所。治络之法与活血化瘀方法的应用，叶天士方药具备，可师可法，当精研之，实乃王清任活血化瘀法之源头。
瘀血症见：肌肤甲错（包括长斑），面色黧黑，肤色不匀，舌尖舌边瘀点，唇甲青紫，青筋暴露，皮肤浅层出血、瘀血，偏头痛（为什么是偏？思之）、胸痛、腹痛，乳房痛，痛经，腰痛，全身部位有疼痛且疼有定处（如果患者叙述不清楚可以结合触诊、腹诊，有固定疼点），有针刺样疼痛，胸不能任重物，口渴欲饮水而不能多饮，饮水即呛，失眠，梦中谵语，精神异常，健忘，狂躁，心无缘故跳，干呕，大便黑色如柏油，小便短频不畅，月经不调，有血块，颜色发黯，白带夹有血丝，各种无明显原因的出血症，等等。
瘀血证脉象，并非皆见涩脉，涩脉只是一种典型的、理想化的教材所述标准化的瘀血证脉象，但临床所见并非瘀血即为涩脉，这是由于瘀血形成原因比较负责等因素决定的。
何以知此为瘀血？从中医基础理论而来。心主血，心其华在面（望诊），心主神明（神志、精神），肝藏血，肝主疏泄，肝为木，肝主痛（我的观点，诸痛责之于肝）。又，有瘀则营卫失和，则必然有寒热汗出小便异常等营卫失和的表现，如此等等，自思当明，所以万变不离其宗。
瘀血即要活血，但如果把治疗瘀血的方药仅仅局限于教材所列活血化瘀诸多中药方剂，那就太太过于局限了。辛味能散，气为血之帅，行气药不但行气，而且活血。诸多有流动性质的药物，最典型的莫过于风药，不但祛散风寒，风动则血行，当然也可活血。血得寒则凝，得热则行，所有一切温热性质的药物，亦有活血之力。如果有风寒而瘀，祛风散寒即是活血；如果有内热肝火而瘀，清热泻火即是活血；如果阴虚津液亏耗不能濡养而瘀，滋阴生津即是活血；如果阳虚不运，火力不足，那么补火助阳即是活血；如果因气郁而血瘀，那么疏肝解郁，理气行血即是活血。所有要治瘀血，要活血，却未必都要用桃仁、红花之属。瘀血当找其根源，消除病因，即是最好的活血。从这个角度来看，但见痛经、血块即用活血化瘀，思维不是太过于局限了吗？
曾治一月经量少、月经推迟女性，以此为主诉在多处就医，皆除以补气血、活血之剂，而丝毫未效。一日就诊，主诉未变，询之每年冬季咳嗽频频，口淡不渴，脉象弦紧，知为风寒里饮相博，病在气分，影响血分，故当先治气，解表化饮，小青龙汤十数剂，咳嗽除而经水正常。全方没有一味补血、活血，效果彰著，不治血而胜似治血。
活血化瘀治疗妇科病症常用方剂有：桃红四物汤、当归四逆汤、少腹逐淤汤、复元活血汤、大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、下淤血汤等，可以对症用药，选择应用。
除桃红四物汤外，我临床常用的活血化瘀中药有：水蛭、穿山甲、牛膝、泽兰、蒲黄、元胡、乳香、没药、土元、鸡血藤、三棱、莪术、山楂、琥珀等，其功用主治，皆可一表。
5、风药在妇科病的运用
白带怎么治？简略言之，风能胜湿（风药用法，如白芷），益气健脾祛湿（加味补中益气汤，完带汤），清热利湿（二妙散，莲萆知柏汤）。
风药的应用是一个大的部类，非简单论述能够说清楚的。后面有机会可以做这方面的专题。不仅风药多用来治疗白带，在各种妇科病症，在各种类型的证候，不论是痰湿型、肝郁型，还是肾虚型、血瘀型里面，其实都有风药的用武之地。如风药合二陈汤，祛风化痰胜湿；逍遥散再加风药，以增强疏肝之力；补中益气汤加风药，增强升提化湿之力；补肾填精时加风药，使滋补而不呆滞；淤血时加风药，增进气血流通；出血时加风药，使阴出于阳，复归正道，等等。（西安中医赵红军未完待续）