桂枝汤合玉屏风散治疗药物性全身关节疼及游走性出疹案

西安中医赵红军老师医案 西安唐肖剑整理

张某 女 20岁 病历本号：133

2016年2月28日初诊：患者主诉因2015年夏季外阴瘙痒，自己用药后致尿路感染，后来经过数月抗生素治疗，即出现右髋疼痛，全身游走性出疹。2015年12月31日在交大一附院诊断为反应性关节炎，CT骨密度偏高。曾经市中医院治疗2月余，收效甚微且费用较高，患者难以承受。现症：全身性关节疼痛，骨骼肌肉疼痛3月余，疼痛部位以右髋为主，偶发麻，发紧。全身游走性出疹3月余，偶有抓痕，睡前易发。形瘦，面略红，舌瘦尖红，中后部苔略腻。口干，纳小，大便1～2日一行，稀。怕冷，手足心凉汗。常嗳气泛酸，左上腹痛，按压可缓解。小腹凉，腰凉。眠差，易醒、多梦，左耳鸣。月经常延后10日余，量少。末次月经2016年2月11日，外阴偶痒。

分析：患者木行体质，形瘦，舌瘦尖红，经期常延后经量少，此为木行人阴血不足，“邪之所凑，其气必虚”，加之数月抗生素治疗，正气更虚，为外邪侵入提供了条件。全身性游走性出疹，全身性关节疼痛，这些临床症状，都要重视营卫表证的辨证。右脉软滑数，苔腻，舌红，湿热表现。左脉濡弱软，为风（脉浮）、为卫气营血不足（脉空虚无力）、为湿（脉软）。全身游走出疹，右髋发麻发紧，右项紧转痛都是应用风药的指征。脉濡弱，多汗，手足凉，说明卫弱阳气不达四肢，也是桂枝汤的指征。表虚汗多，体虚脉弱，为气虚不固，是玉屏风散的指征。全身性骨节疼痛，不荣则痛。右髋麻痛紧，风湿胶结，气血不畅。另外腰凉小腹凉，耳鸣，已有肝肾亏虚的表现。因此，在辨证为风邪、营卫不和、湿热的基础上，考虑调和营卫，益气固表，理血祛风（血行风自灭）。

辨证：风邪、湿热、营卫不和、气血亏虚

处方：桂枝汤合玉屏风散加减

桂枝10g 赤芍10g 白芍10g 生姜5g

大枣5g 甘草5g 防风3g 白术10g

黄芪15g 鸡血藤30g 牛膝15g 蝉衣15g

灵仙20g 乌贼骨15g 香附10g 元胡15g   7付

按：此方桂枝汤中，赤白芍同用既养营又祛瘀清热，生姜大枣益气养营，玉屏风散祛风固表，黄芪补气固表，鸡血藤养血活血，牛膝引药下行。由于病人血虚，故采用凉润风药，蝉衣凉润祛风止痒，灵仙祛风通络止痛，乌贼骨活血止酸止血，香附元胡止腹痛（左上腹痛）。整体处方辨证为主，兼顾辨病。

2016年3月6日二诊：患者述初服药背痛加重，现已明显减轻。出汗减少，出疹减少大便不稀，右髋仍有不适。上方再加川断20g， 黄芪加量为20g      7付

按：药证对应，主症减轻。背痛初服加重乃是阳气渐复，正邪交争。仍有汗出，故增大黄芪用量（黄芪有闭表之顾虑，故根据进展逐步加量），再加川断补肾活血，通络止疼。

2016年3.13日三诊：全身疼痛已减轻很多，右髋疼痛亦减轻，出汗减少，述受热时身汗仍多。未出疹，右髋已不痛。月经未推迟，量不多，脉细弦弱滑。上方继服7付。

按：诸症明显减轻，守方不变。二诊三诊加减变化小，赵老师也经常提到面对一些疑难病症的时候，不轻易更换方向非常重要，治疗久病尤其考验医生的临床功力。