作者/伍炳彩 ⊙ 编辑/王超
导读：当归芍药散由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术6味药组成，伍炳彩老师从《金匮》原文、肝脾关系、肝经循行、水血互结四个方面入手，谈了它的临床应用思路，治疗了先兆流产、痛经、内脏下垂、胁腹疼痛等诸多杂病，脉络非常清晰，读后很有收获。
当归芍药散临床应用体会
当归芍药散两见于《金匮要略》，一见于“妇人妊娠病篇”，一见于“妇人杂病篇”。本方由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术组成，具有调和肝脾、活血利湿之效。
本方是肝脾同治，但以治肝为主；亦为气血同治，但以治血为主。
关于本方的应用，近年来报道很多，譬如用于治疗月经不调、痛经、不孕、妊娠腹痛、先兆流产、习惯性流产、胎位不正、妊娠中毒症、子宫异常出血、妊娠水肿、产后小便难、闭经、子宫及附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、更年期综合征等妇科疾病，还可用于治疗慢性胃炎、胆囊炎、慢性肝炎、泌尿系结石并感染、肠梗阻、痛风、心衰水肿、肾病水肿、脑外伤后综合征（眩晕）、美尼尔氏综合征、脑血栓形成、舞蹈症、冠心病心绞痛、坐骨神经痛、神经炎、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等诸多疾病，这大大扩大了本方的应用范围。
《药鉴》谓：“病无常形，医无常方，药无常品，唯在人之善学善用耳。”如何灵活地运用本方，我认为要从以下几个方面入手：
一、根据原文提要用本方治疗先兆流产、痛经等
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》谓：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”这两条原文虽很简单，但一为妊娠“腹中痛”，一为杂病“腹中诸疾痛”，可见其着眼于“痛”字，而痛的部位都在腹中。
引起痛的原因，虽很复杂，但其总的病机，不外虚实二端，或虚实夹杂。实则经脉不通，血行不畅，即所谓“不通则痛”；虚则脉道不充，筋脉失养而痛；虚实夹杂则通而不畅，养而不荣，经脉失润而痛。所以前人有“气血以流通为贵”，即是指痛证而言。
本方重用芍药敛肝、和营、止痛，又佐以归、芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。
综观全方，有养血疏肝，健脾利湿之力，是寓通于补之方。凡是肝郁血虚、脾虚湿困，以致肝脾不和、气血失调而发生的腹部疼痛，均可以此方加减治疗。据原文，本方常用于治疗先兆流产，除此之外，还可用于治疗痛经等妇科疾病。
1、治疗妊娠腹痛
罗某，女，25岁，1993年5月10日初诊。患者妊娠已2月，近日工作繁忙，遂出现腹部隐痛不适，邀余诊治。证见腹部隐隐作痛，休息稍舒，伴腰酸，腹部有下坠感，口不渴，纳可，食后不胀，大便适中，小便稍黄，苔白，脉弦滑。诸症正符合“妇人怀妊，腹中痛”之经文，拟当归芍药散加味，处方：当归10g，白芍15g，川芎3g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，杜仲10g，桑寄生10g，黄芪15g，党参15g，3剂，每日1剂。
1993年5月13日二诊。药后腹部隐痛停止，腰酸亦减，腹部下坠感减轻，嘱用上方再服5剂。药后诸症消失，足月生一男孩。
2、治疗妊娠下血
兰某，女，34岁，1972年2月初诊。患者停经60余天，阴道出血1周，出血量少，色暗红，淋漓不绝，无血块，伴有腰胀，少腹胀痛，胃纳尚佳，无呕吐泛酸，口不干，略苦，二便正常。近半月来情绪不佳。经用黄体酮等止血之剂，血量稍少，但仍有阴道出血。脉弦，舌质淡红苔薄白。妊娠试验阳性。
此为肝脾不和，湿邪内停。拟当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍15g，川芎5g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，阿胶9g，桑寄生15g，杜仲10g，苎麻根10g。共服10剂，血止。随访，足月顺产一男婴。
按：本方可用于胎动不安，但目前临床医生惧而不用，多用寿胎丸。据日本中田敬吾的研究，其对妊娠期服用本方的40例中有回音的27例孕妇及儿童进行了随访调查，结果：27例中未发现因服本方剂对母子健康有不良影响者。此外，在产后母体恢复和小儿发育方面未见到任何有害作用的迹象。
现代医学认为，在受精卵分裂旺盛的妊娠初期服药，畸形发生率高；从本方的使用来观察，在胚胎尚未形成以前给药，改善母体内环境，使受精卵形成胚胎的发育过程获得良好影响，未见有致畸性，而且对儿童的健康起着积极的作用。本人每年均可遇类似病例，用当归芍药散加味，大多数均获满意疗效，足见经方疗效之可靠。
3、治疗痛经
陈某，女，30岁。患痛经已半年，曾用逍遥散、丹栀逍遥散加味治疗无效，乃来诊。诊时面色萎黄，纳佳，月经尚对期，行经时少腹隐痛，便溏，月经量少，色暗红，质较稀，口稍黏，苔白微厚，舌正，脉弦细。证属肝血不足，脾虚有湿。
拟当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍15g，川芎6g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，乌药10g，玄胡10g，川楝子6g。3剂。药后腹痛止，嘱下月行经时再用3剂以巩固疗效。
二、根据肝脾之间的关系应用本方治疗内脏下垂
肝脾之间关系密切，肝藏血，主疏泄；脾统血，主运化而为气血生化之源，肝脾二脏在生理上有密切的关系。脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄。若肝之功能正常，疏泄调畅，则脾胃升降适度，运化健全；若肝之疏泄失职，就可影响脾胃之升降、运化，从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”之证候。
反之，脾病也可影响于肝。若脾气不足，消化吸收功能不健，则血无生化之源，或脾不统血、失血过多，均可累及于肝，形成肝血不足；若脾失健运，水湿内停，日久蕴而成热，湿热郁蒸，则肝胆疏泄不利，可形成黄疸。
由此可见，肝病传脾，脾病传肝，肝脾二脏在病变上相互影响。如《素问·玉机真脏论》云：“肝痹……弗治，肝传之脾，病名曰脾风发瘅，腹中热，烦心出黄”，这是肝病传脾之例。
《素问·气交变大论》云：“飱泄食减，体重烦冤，肠鸣，腹支满……甚则忽忽善怒，眩晕巅疾。”这是脾病传肝之例。
《金匮·脏腑经络先后病篇》第1条即专论肝病传脾，从此条可知，脾病不愈可从肝论治，反之肝病不愈亦可从脾论治。
当归芍药散是肝脾两调之方，主要是从肝入手，兼入血分，可利湿。根据脏腑之间的关系，本方可用于内脏下垂。内脏下垂，根据“陷者举之”的原则，以补气升提为主，教科书和新近出版的各种专著一般主张用补中益气汤。
我在临床中体会到，补中益气汤不能尽愈此病，有些患者服后有不舒之感。这是因为病情是千变万化的，执一方以治此证自然不会奏效。此类使用补气升提类方剂不效的患者，究其原因，往往与肝病传脾有关，当从肝论治，故可使用当归芍药散，当然也包括逍遥散之类方剂。
1、治疗子宫下垂
子宫下垂虽与带脉有关，但带脉又属脾，如唐容川《血证论》所言：“带脉下系胞宫，中束人身，居身之中央，属于脾经。”故补中益气汤用于子宫下垂属脾虚中气下陷者多效。
子宫下垂虽与脾关系密切，但脾之病变，又可由肝传来，故治脾不应，应考虑治肝，当归芍药散用于子宫下垂，就是由此推衍而来。此乃发前人之未发。俗话说“十女九带”，带下多与湿有关，故一般用逍遥散不行，而当归芍药散则较对证。
梅某，女，26岁。1989年10月5日初诊。自诉已分娩2月，分娩后即觉子宫下垂，站立时子宫脱垂于阴道口外约半寸，自以为满月后可自动收上去，但满月后仍下垂，伴小腹隐痛不舒、喜按，口渴面红，大便软，小便偏短色黄，带多色白偏稀，纳佳睡眠好，苔淡黄舌正红，脉细弦。在某医院曾用补中益气汤加味5剂，药后自觉不适、口干舌苦、子宫下垂依然。
因本证具有小腹隐痛、小便偏短、大便软、面色偏红、精神尚可、脉弦细等肝脾不和，湿滞内停之象，故用当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍12g，川芎5g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，枳壳10g。服药5剂，腹痛减轻，站立时子宫上缩至阴道口。原方有效，守方续服5剂，诸症逐渐消失。之后又守方服药10剂，诸症全消。随防未见复发。以后用此方治疗数例子宫下垂见症如上者，均有效。
2、治疗肾下垂
刘某，男，44岁，干部。2001年11月29日初诊。自觉左侧腰部胀痛，左胁部亦不舒2年余，肝区亦时不适，精神好，睡眠欠佳，口干口黏，咽喉梗阻感，不怕冷，纳食可，大便质中，小便不黄，夜尿一次，舌质红，有齿印，苔薄黄偏厚，脉沉弦。某院B超提示：左肾下垂7.2cm。
证属肝脾不和、湿邪内停，方用当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍15g，川芎5g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，银花10g，玄参10g。
上方连服50剂，于2002年1月20日B超复查，左肾位置正常，症状亦大为减轻，遂停药观察。2002年7月患者因血精来诊，询知上病未复发。
3、治疗肛门下坠
陈某，男，56岁，干部。2002年3月7日初诊。患者觉肛门下坠感4月余，大便成形，无黏液便，纳食正常，睡眠欠佳，口不苦稍黏，神疲乏力，腰不酸，夜尿多。有脑梗塞病史，曾在某院肛肠科治疗月余无效，甚以为苦，乃来诊。
舌淡苔薄黄，脉沉右关弦。关弦为肝病，拟以当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍15g，川芎5g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，枳壳10g。7剂。另服肾气丸。
2002年3月16日二诊，肛门下坠感大减，夜尿仍多，脉舌同前，守方再服7剂。药后肛门下坠感消失，右关弦亦平，遂停服当归芍药散，因夜尿仍较多，肾气丸继服。7月患者因偏头痛来诊，询知上病未复发。
4、治疗少腹下坠
谢建国，男，47岁，理发师。2002年4月10日初诊。少腹下坠感一月余。诉1995年腰部曾有外伤史，后常出现腰痛，经按摩治疗稍好转。现腰酸胀怕冷，少腹、小腹下坠不适，怕冷，常头昏（服藿香正气散有用），口稍干稍黏，胸不闷，饮食睡眠正常，二便调。脉弦寸稍浮，苔薄微黄质红。
方药如下：当归10g，白芍15g，川芎6g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，杜仲10g，桑寄生15g，乌药10g，枳壳10g。5剂。服药有效，此后继续以上方加减，共服32剂，诸症消失。
此外，如肝胃下垂，见症如上者，亦有效。以上古方新用，医家可能起疑窦，但只要辨证精确，确能应手起效。
三、根据肝经的循行应用本方治疗胁腹疼痛
如前所述，当归芍药散是肝脾两调之方，而肝脾两调之中，又以治肝为主，因此可治肝脾不和，而以肝经为主的病变。附件炎、阑尾炎、慢性肝炎等疾病在临床上常见胁腹疼痛，属肝经循行的部位，故可考虑用本方治疗。
1、治疗附件炎
李某，女，35岁。2002年1月20日初诊。诉少腹胀痛，腰骶部酸痛已半年余，近月来感少腹胀痛加剧，伴带下量多白稀，经妇科检查，诊为慢性附件炎。舌淡，苔薄白，脉弦。证属肝脾不和，湿邪内停之少腹痛，治以调肝和脾化湿，用当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍15g，川芎6g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，杜仲10g，桑寄生15g。5剂。
服5剂少腹疼痛减轻，白带减少，连服20剂，少腹痛除，白带大减。
2、治疗阑尾炎
李某，女，20岁。1983年10月1日初诊。患者觉右侧少腹隐痛不适已3日，过去亦有类似发作史，此次发作较剧，至某西医院就诊，诊断为慢性阑尾炎，建议手术治疗，因患者害怕开刀，乃求治于余。就诊时除右下腹持续性隐痛外，按之不适，纳可，口黏，大便偏软，小便黄无热感，脉弦。
辨为肝脾不和，湿邪内停，用当归芍药散加败酱草15g，红藤20g，服5剂疼痛完全停止。以后曾多次碰到其父，云多年未发。
3、治疗慢性肝炎
黄某，男，32岁。患慢性乙型肝炎多年，经常右胁隐痛不适，休息不好时加剧，纳佳，食后不胀，口稍黏，精神尚可，大黄偏稀，苔白略厚，舌质红，脉细弦。拟当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍15g，川芎6g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，姜黄10g，7剂。
以后患者曾来诊数次，因效果明显，效不更方，服35剂疼痛止，口黏除，苔厚转薄白，脉稍弦，嘱用逍遥丸继续调理。
此外还可用此方加减治疗慢性结肠炎具有少腹疼痛脉弦者，慢性前列腺炎（足厥阴肝经绕阴器）亦有效。结石疼痛发作，向输尿管放射者，用本方亦效佳。
四、根据水血互结的理论应用本方
中医理论认为，在生理上，水血本同源，相济并倚行。在病理上，《金匮要略·水气病篇》云：“经为血，血不利则为水。”又指出：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”指出了水血并病先后辨证的关系。
唐容川《血证论》根据“血积既久，其水乃成”、“水虚则血竭”的病理基础，强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”的病理关系。日本长尾善治通过研究认为“瘀血形成不单血循环的障碍，同时也有水代谢障碍”。这些古今研究，说明血和水在病理上具有“瘀阻则水停，水蓄则血凝”的关系，此水血相关病理在妊娠病中屡见不鲜。
从活血与利水的关系上看，活血促利水，利水促活血，前者如大黄甘遂汤、当归芍药散，后者如桂枝茯苓丸。
现代研究证明，利水药能消除水肿或腹水，减轻心脏负荷，有助于纠正心衰，改善血液循环，从而促进瘀血消除。活血药具有溶解血凝块，吸引水解物入血和降低血黏度等作用。
当归芍药散由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术6味药组成，其中当归、川芎、芍药为血分药，有补血活血之功，泽泻、茯苓、白术为气分药，有健脾化湿利水之作用，故《方函口诀》云：“此方主治妇人腹中痛而兼和血利水之效。”本方有活血利水之功，故可用于血不利则为水之慢性肾炎、肝硬化腹水、肝肾囊肿、卵巢囊肿、血栓性静脉炎等病。
1、治疗肝硬化腹水
熊某，男，37岁，干部。2002年6月26日初诊。因肝硬化并食道静脉曲张出血，于3月份行脾切除术。术后仍有腹水，伴腹泻、肠鸣，时有腹痛，下肢浮肿，按之凹陷，泛酸、嗳气，纳可，脘胀，时有低热，无汗、怕冷，口干不黏不苦，尿短少，曾先后用半夏泻心汤加厚朴、大腹皮，或中满分消丸加减，药后大便次数减少，但腹水无明显消退，仍觉下肢沉重而肿，腹胀，精神差，乏力，嗳气，纳可，腰酸，大便偏稀，小便短少而频，舌红苔薄黄，脉弦关旺，拟当归芍药散加减。
处方：当归10g，白芍15g，川芎6g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，神曲10g，谷、麦芽各10g，陈皮10g，竹茹10g，杜仲10g，大腹皮10g，7剂。
药后浮肿减轻，嗳气减少，腹胀减轻，纳欠佳，稍恶心，不吐酸，不厌油，大便日1~2次，苔薄黄，舌红，脉弦但关旺减。上方加山楂再进10剂。
药后腹胀又减，下肢肿消，腹中不痛，大便偏稀，纳一般，眠安，小便较长，口干稍黏，舌红苔薄黄，脉稍弦关稍旺。上方白术改为12g，加太子参10g。药后尿长，腹胀除，B超示腹水消。原方继服。
2、治疗慢性肾炎水肿
胡某某，女，45岁。1990年9月12日初诊。自诉患肾炎多年，现全身水肿半年余，头面部先肿，后肿全身，但水肿不甚，晨起颜面肿，午后脚肿，纳食尚可，面色萎黄，精神一般，大便软，小便短少，色黄，无灼热，不浑浊，舌苔薄白，舌质淡红，脉细弦。尿蛋白（＋＋＋）。曾在外院治疗无效，而来我处求治。
先后用发汗利尿等法治疗近3月，水肿及蛋白尿均无好转，后思其面色萎黄，脉弦细，浮肿不甚，拟诊为血虚水湿内停，用当归芍药散原方。
处方：当归10g，白芍15g，川芎6g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g。服药7剂，水肿略减，尿蛋白减为（＋＋），原方再服7剂，水肿又减，尿蛋白减为（＋），继服7剂，水肿全消，尿蛋白阴性。为巩固疗效，嘱原方再服1个月，至今未复发。
3、治疗血栓性静脉炎
徐某，女，46岁，干部，2002年7月27日初诊。左下肢肿，以左踝上约6寸及踝关节下最明显，局部色红，有热感，月经量较少但对期，二便如常。西医疑诊为血栓性静脉炎，曾用活血化瘀利水之药近2月，少效，乃来诊。舌红苔黄，脉沉寸旺。
先予桂枝茯苓汤加当归、连翘、赤小豆，药后无效，加服大黄虫丸仍无效，改投当归芍药散加味。处方：当归10g，白芍15g，川芎6g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g，益母草10g。7剂。药后肿减，坚持用上方服至9月22日，左踝以上肿全消，足背稍肿，红已退，坚持用上方继服。
此外，妊娠后，胎体逐渐长大，阻碍母体气机升降，影响水血的运行，水血互结则导致各种妊娠病的产生，诸如妊娠胎位不正、妊娠中毒症、妊娠水肿、小便难、妊娠高血压综合征、羊水过多、妊娠腹泻等疾病，均有可能出现当归芍药散证，均有使用本方的可能，故临床遇到以上疾病，要想到应用本方。
当归芍药散目前在临床上得到了广泛的应用，可谓是难病奇方之一，如何正确合理使用本方，主要思路不外乎根据以上四点。
如要以八纲来分类，从表里来说属里证，从阴阳来讲属阴证（足厥阴肝、足太阴脾），从虚实来看属虚实夹杂，从寒热来谈偏于寒证。
病因为肝郁脾虚，湿邪内停，病位在肝脾，症状可出现血虚（面色萎黄、头昏、月经量少色淡、舌质淡等），脾虚有湿（大便软而不爽、小便不利、口黏），脉弦等。
从气血而言，是湿邪兼入血分的方剂。其应用的重点在腹部疾病，除此之外，只要是肝脏所居、肝经所循和肝脏所主器官出现症状，辨证属肝脾不调，湿邪内停，兼入血分者，就可使用本方。
至于文献报道用本方治疗舞蹈病、眩晕，亦属治肝，因肝主动摇，肝为风木之脏之故，如《素问·五运行大论》云：“肝在天为风……其用为动。”至于妊娠，因可出现水血互结的病理，故妊娠多种病均可使用本方而取效。
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