导读:自古以来,俗称小儿科为"哑科",因为小儿患病的痛苦自己不能表达出来。然而脏腑之色,皆现于面,故望诊在儿科比之于闻、切二诊更为重要。王鹏飞先生医术家传,其祖父王润吉与父亲王子仲都是京城著名儿科医生,在北京地区深得群众欢迎,因其治疗小儿疾病疗效高、药价廉,被尊称为"小儿王",其声名流传三代而不衰。作者是王鹏飞教授的儿子,他继承父业,整理了父亲儿科特殊望诊经验。 即除望神态、体质、面色、精神、二便、察舌苔、爪甲外,还应望头顶、望上腭,作为儿科疾病的辅助诊断方法。
我父王鹏飞大夫,积三代祖传医术及五十余年中医临床经验,在辨证论治和用药方面以及对于儿科望诊等有丰富经验和独到之处,尤其对于望头顶、望上腭等颇有心得,现初步整理如下。
第一部分 望头顶“污垢”
一岁左右的某些病儿头顶部位生有泥污、呈垢腻样、疤块状的“污垢”,此种“污垢”水洗不脱,即使用水洗掉或用手挖掉,很快又会复生。在临床观察过程中发现:此种“污垢”并非真正的泥、污物质,而是头顶部份分泌结成的疤块。为一种病理表现。观察病儿头顶“污垢”的有无及其形状、颜色,对于临床辨证有一定的指导意义。
一、头顶“污垢”形状、性质及颜色
在病儿头顶部位出现的“污垢”有圆形、鱼鳞形、条形、点状四种。病儿头顶部位所生“污垢”是垢腻、油污所团聚成泥块状的物质。常见颜色可分浅黄揭色、黄褐色、暗褐色及黑色。
二、观察头顶“污垢”的临床意义
临床所见小儿头顶“污垢”与胃肠消化系统疾病有一定关系。
(一)按色辨病辨证
头顶“污垢”色黑:多为便秘或有食滞。临床常见于体质较好的病儿。头顶“污垢”褐色:多为腹泻或消化不良。临床常见于慢性病反复发作的体质较弱病儿。临床观察头顶“污垢”色浅多偏虚证;色深多偏实证。
(二)按形状辨病之轻重
头顶“污垢”呈正圆形或鱼鳞状,其“污垢”量多的,为病程长、病情重;而条形、点形,表现“污垢”量少的为病情轻、病程短。
三、望头顶“污垢”的体会
头顶为巅,与脏腑、经络关系极为密切,《黄帝内经太素》卷八(经脉之一)中有:膀胱足太阳之脉,起目内眦,上额交颠……;肝足厥阴之脉……上出额,与督脉会于颠……;三焦手少阳之脉……正脉别于颠。卷第十(经脉之三)中有:督脉与太阳起于目内眦,上额交颠上,入络脑……。卷第十二(营卫气)中有:营气之道……其别者,上额循颠下项中……等记载。说明头顶部位与膀胱、肝、三焦、营气都有密切关系。肝主疏泄,能协调脾胃之气的升降,故肝气疏泄,则脾胃消化功能正常,而水谷化生精气。
精气进入脉道之中,成为血液的组成部份,随血脉运行周身,达到营养全身的作用。三焦总司人体气化,是水谷精微生成和水液代谢的通路,食物自受纳、腐熟,精气的输布,代谢的排泄,都与三焦有关。
综上所述,循行头顶部位经脉所主的脏腑都与脾胃消化、吸收及营养输布、排泄有关。而临床检查患儿头顶部位“污垢”时,其性质是由带有油性的污腻样分泌物结疤而形成的,且局限于头顶部位,其临床症状亦以消化不良、腹泄、便秘等脾胃消化功能病变为主,故可将循行于头顶部位的经脉脏腑之功能与头顶“污垢”的产生和病儿临床所出现的病症三者联系在一起,而得出:头顶“污垢”的产生与循行头顶部位的经脉和病儿所患病症有关的结论。
所以,通过望病儿头顶“污垢”(即病态反映)的形、色,可以作为小儿体质虚实(即营养状态),胃肠强弱,消化不良病情之轻重诊断的部分依据。
一般头顶有“污垢”的病儿,多见腹泄、消化不良或便秘、睥胃虚弱等消化系疾病症状、但有消化系疾病的病儿,头顶不一定都有“污垢”;有时亦可见头顶有“污垢”的健儿,但此种小儿多易发生消化系疾病。经过调理脾胃等方法治愈消化系疾病后,头顶“污垢”可逐渐消退。若不消退,则说明仍易复发消化系统疾病。
附:病例三例
例一:欧阳某 男孩 7个月
病儿大便干结如羊粪,二日一解,已月余,壹周前曾发烧,经服西药烧退,而见食欲减退,睡眠不实,大便干结。望诊:舌苔薄黄;头顶有黑色小鳞片状“污垢”;上腭:腭红、中柱深黄,两臼齿部位呈黄色。证属外邪未尽,余热留恋,肺移热于大肠,津液损伤不能濡润肠道,以致大便干结。法当清热润肠兼以和胃化滞。药用:青黛3克,化红6克,勾藤10克,寒水石10克,甘草3克,连服二剂,大便通畅,纳增,寐安。
例二:宗某 男9个月
病儿大便稀泻或溏薄已两个月。多呈蛋花样不消化便,日下四、五次或十余次不等,面色萎黄,头部自汗,四肢无力,食欲不振,时有恶心,肠鸣。望诊:舌质淡苔白;头顶有褐色鱼鳞状“污垢”;上腭:臼齿部位乳白色,腭淡粉红色蒙有薄白膜,后腭粉红。
头顶“污垢”及上腭望诊均表示脾胃虚弱,运化功能衰减,水湿为停、谷积为滞,而生泄泻。久泻脾阳不振、胃气虚弱,而致面黄、肢软、肠鸣等。拟用扶脾助胃、温中固肠之法治疗。药用:肉豆蔻6克,丁香1克,赤石脂10克,白术6克,草豆蔻6克,伏龙肝10克,连服三剂,病情大减,继服原方五剂,泻止、食纳增。
例三:刘某 男 5个月
病儿腹泻三、四个月,大便稀薄夹杂不消化奶瓣,日下三、四次,面色萎黄,身瘦。自汗多,望诊:舌质淡苔白;头顶“污垢”褐色,中心大园片有龟裂,四边散在鱼鳞点;上腭:臼齿乳白,中柱浅黄白色,腭部粉红。病为久泻伤脾,脾虚胃弱而见面黄、身瘦、纳少。而头顶“污垢”及上腭所见,均表现脾胃虚弱,久病泄泻之虚象。法当:益气健脾。处方:黄芪10克,丁香1克,赤石脂10克,党参10克,白术6克,伏龙肝10克,连服十剂,腹泄止、食欲增。
第二部分 望上腭颜色
一、上腭位置及部位划分
(一)上腭是指口腔内整个上腭,包括未生牙齿的上臼齿槽面部分。此法以观察五岁以下小儿为主。
临床望诊观察上腭时,可划分为:前腭(硬腭部分)、分线(软硬腭交界处)、后腭(软腭部分)、臼齿(未生牙齿的臼齿槽面左右两面部分)
(二)按部位归属脏腑可分为:前腭主上焦(肺、心);后腭主下焦(肝、肾);中柱主肝、脾;臼齿主脾胃、大肠。
(三)望上腭方法:望上腭时,让病儿面向充足自然光线方向,略抬头,张口。医生从口腔直望上腭部位,望时力求迅速,避免病儿疲劳。诊前避免饮用较热或较冷的食物或液体,以免刺激上腭粘膜发生一时性变色。
二、上腭颜色和病情变化的关系
正常小儿上腭粘膜光滑润泽,颜色粉红。
通过望病儿上腭颜色及粘膜表面的变化,可反映出病儿脏腑虚实,气血盛亏、病位的浅深和病邪轻重的性质。再根据上腭不同部位反映不同脏腑的病变,诊断就更为准确。
(一)上腭色诊:以红、白、黄三色为主。
上腭白如蒙乳皮状,为脾虚胃弱,在腹泄及消化不良时多见。上腭色黄主脾胃疾病,深黄为实证;浅黄为虚证。上腭红紫为实热证:深紫为瘀血、尿血;淡粉发白为血虚。
(二)望腭辨病:根据临床所见,就小儿常见疾病的上腭望诊分述如下,并例举病例,以供参照。
1、消化不良:本病分型不一,临床以虚寒、实热两型为主。
虚寒型:前后腭均呈粉红或淡粉红色,二臼齿部位呈乳白,中柱色浅发白。臼齿主属脾胃大肠,色乳白证属虚寒治宜:温中固肠为主。(病例请参照望头顶“污垢”例二、三。)此型上腭乳白色、粘膜越白越厚,说明腹泄越重,体质差,病情重。
实热型:前后腭均为深红色,中柱淡白,臼齿处黄白或红色。腭红为热,深红色为热深。臼齿处黄、红色为脾胃郁热,大肠湿热。故治宜清热分利、化浊健脾。
例四:郝某 女 一岁四个月
病儿大便水泄三日,发烧四天。烧时高时低,大便水泄挟蛋花样不消化便,较臭,日五六次,恶心欲吐,不思饮食,腹胀肠鸣,目眶稍陷。望诊:舌苔白腻,脉数。上腭:臼齿黄,前腭深红。本病湿热交阻,留恋气分,气机不畅,淸浊混淆,积热内迫大肠。拟清热分利、芳香化浊。药用:藿香10克,竹茹6克,赤石脂10克,莲肉10克,伏龙肝10克,寒水石10克服药三剂,体温正常,再服调脾止泻方药二剂,大便成形。
2、肺热证:主要表现前腭深红,甚或紫红色。前腭属上焦,红为热,故上焦肺热,治宜清泻肺热为主。
例五:王某 男 二岁
发热二天,午后烧高39.5℃,但热不寒,烦躁,烧高时有惊惕现象。咳喘、痰声漉漉、精神欠佳,大便不消化,尿黄。舌苔白,脉数。望上腭:全腭色深红,臼齿及中柱亦红。此为外邪所伤,风邪化热,痰热壅遏于肺而致高热、咳喘、痰多;热盛生风而有惊惕。治宜清泄肺热、止咳化痰,药用:青黛3克,银杏10克,寒水石10克,藿香10克,竹茹6克,地骨皮10克,二剂热退,继用止咳化痰之药:青黛3克,银杏10克,莱菔子10克,苏子10克,紫菀10克,寒水石10克,服三剂咳止痰少。
3、血热上攻:上腭散布紫红点,腭红。紫红点为热毒内蕴血分。若红色不深为热毒轻浅;色深红,为热毒炽盛,多见于出血证。治宜清热解毒、凉血止血。
例六:马某 女 四岁
患儿一个月来全身现针尖大小出血点,经西医诊断为“过敏性紫癜”,已反复出现出血点四次,伴关节疼痛、无力、腹痛,食欲及二便正常。面色如常,苔薄白,脉弱细。望上腭:全腭红,中柱黄,后腭有小红点。腭红为有热,中柱黄属肝脾不调,后腭出现红点为血热肝旺。当治以凉血解毒、平肝扶脾之法。药用:青黛3克,紫草10克,寒水石10克,白芷6克,乳香6克,草蔻6克,服药五剂,再加减用药继服十剂,出血点消退。
4、外感寒热,内有停滞:前腭红,中柱桔黄色,二分线明显,臼齿处红。前腭属上焦,红为上焦有热,中线为肝、胃部分,中线桔黄色为肝热食滞,臼齿主胃肠,色红为胃肠实热。治宜:清热化滞为法。
例七:王某 男 四岁
患儿二天来发烧39°C以上,面红身灼,咳嗽痰鸣、气喘、烦燥,大便呈不消化夹粘液便,日二次,平素体质尚好,脉滑数,舌红苔少。
望上腭:前腭红,中柱黄,后腭深红,臼齿浅红。全腭红为外邪犯肺,阻遏肺气,化热烁津,炼液成痰,痰阻气道,肺失清肃而现发热、咳喘有痰等风热闭肺之症。中柱黄则肝胃郁热,移于大肠而见大便不消化挟有粘液。此为风热乘表、痰热内闭。治以清热解表、化痰宣肺。
药用:青黛3克,杭菊10克,寒水石10克,藿香10克,竹茹6克,地骨皮10克,天竺黄10克,服药二剂烧退,复加用护肺降逆、止咳定喘之药,烧退喘咳平。
5、肝脾不调:前腭及中柱色黄。中柱主肝胃,则色黄为肝胃不调之症。宜用舒肝健脾之法治疗。
例八:朱某 六岁
患儿经常腹痛、腹胀,食欲欠佳,喜挑食,伴头晕易怒,大便较干,脉弦细,舌质淡红苔薄白。望上腭:前腭及臼齿淡黄,中柱深黄,后腭淡红。证属:脾胃虚弱,运化失常,而见纳差、挑食、腹胀不舒,肝胃不和则头晕易怒。当治以舒肝健脾、理气和胃。药用:神曲10克,焦楂10克,荔枝核10克,丁香1克,草蔻6克,川朴3克,服药三剂,腹痛腹胀除,食欲增加。
6、脾胃不和:前腭浅黄,臼齿浅黄或干。臼齿属脾胃,淡黄为虚,干黄为伤津。治宜调理脾胃。
例九:周某 男 四岁
患儿腹痛绵绵,伴腹胀、大便不调,平时面黄无华、四肢不温、神倦纳差。舌质淡苔白,脉沉细。望上腭:前腭、臼齿淡黄,后腭粉红。患儿素体虚弱,脾阳不足,寒自内生,症见腹痛绵绵不已,四肢不温。治以温中散寒、调理脾胃。药用:肉蔻6克,丁香1克,木瓜10克,木香3克,砂仁3克,焦白术6克,服药十剂,诸症悉除,食欲增加。
7、贫血:全腭呈淡白色,中柱略呈淡黄。淡白为气血不足之色,中柱淡黄为肝脾两虚。治宜补气血。
例十:孟某 男 五岁
患儿面色苍白,身瘦,头晕自汗,神疲倦怠,寐差纳少,二便自调。唇舌淡白无华,苔薄白。望上腭:全腭淡粉白色,中柱浅黄。验血:血色素8克。证属气血两虚、肝脾不和。应予双补气血、调理肝脾之法治之。药用:黄精10克,首乌10克,紫草10克,白芨10克,伏龙肝10克,千年健10克,服药十二剂,诸症好转,面色已转红润。查血色素为12.5克。
8、遗尿:前腭、后腭多呈正常色泽,中柱略黄,两侧有二或四个孔,多至六、七个孔。后腭、中线两侧属下焦,有孔、洞为肾气不固的表现。治宜健脾固肾,佐以收涩。
例十一:朱某 女 五岁
患儿经常遗尿,每夜尿床二次,已年余。面黄身瘦,纳少挑食,腹痛,夜寐不安。舌淡苔薄白,脉细缓。望上腭:前腭粉红,中柱浅黄,两旁有两个孔。证属脾肾两虚。法当益气培元、温肾固涩。药用:黄精10克,丁香1克,分心木10克,木瓜10克,荔枝核10克,淫羊藿10克,服药十剂,尿床之症即除。
三、望上腭的体会
(一)王老大夫在临床实践中总结归纳出望上腭的宝贵经验,有其独到的临床实用意义。望上腭的理论根据,从经典著作中实难查找,经脉循行途径之中,亦未记载有经过上腭的经络。故只能从临床实践中观察上腭颜色变化,推断疾病的虚实,提示我们认识上腭的颜色变化与病儿气血变化有关。至于其机制如何,尚有待于进一步继续探讨。
(二)上腭粘膜皮薄色显,不受哭叫等因素的影响,准确性较高,故望上腭的方法简单而易掌握。在临床中,望上腭与望舌可同时进行,互相参证。
(三)通过临床实践证明,上腭望诊主要是观察患儿口内上腭部位颜色的变化,以及是否有出血点或小洞、孔的出现。一般来说,小儿患病后,与病变所在脏腑相应的上腭部位颜色会有变化,尤其患有脾胃病的小儿,其上腭颜色的变化更加明显。而对于上腭颜色的变化与消化系统疾病的内在联系,则有待进一步探讨。
(四)临床观察上腭颜色变化,判断疾病之所在,通过辨证论治和用药治疗后,可以使上腭颜色由病变的异常色恢复为正常色。但当上腭有小凹点、孔、洞的变化时,只能说明病儿肾气不固,而不能因治愈遗尿等肾气不固证候,而使孔、洞消失。故有待探讨出现孔、洞之原因。
本文根据笔者过去随父学习时所积累的病案资料,又经我父同意,初步整理而成,敬请医界不吝指正。
【文章来源《北京中医杂志》1982年第2期。作者:王应麟。中医书友会(微信号zhongyishuyou)编辑发表。尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。】