编者按：通过本文，能看到孙曼之先生给李辛老师他们讲解病例的原景重现。读完之后三个体会：第一、看病好难，患者的症状纷乱复杂，如何能抽丝剥茧，厘清头绪实在考验医者的真功夫；第二、孙老师真是用功、踏实在读书的人，从他治痘一案可见；第三、孙老师讲解中药的思路再次让我想到“医者意也”一词，充满了画面感。受教，感恩。 李辛按： 2013年春，黄剑、林杰、李辛去渭南请教孙老师，跟诊三天。每天晚上，孙老师挑选当日医案为大家详细分析。今征得孙老师同意，与大家分享，愿有心人得之。在此，感谢黄剑接引之力，感谢孙老师大慈大悲、知无不言、言无不尽。
病例一
孙曼之：病人的主诉是这样，太阳穴发木两个月，青光眼减压手术以后眼睛发胀两个月，手心潮红，汗出发热，术后眼中发木，左眼发胀，眼睛易流热泪。经过几次治疗以后，视力好转，眼睛发木基本消失，视力模糊不清减轻。但是到上一诊，3月28日，他说是视力清晰，眼左上角有麻木的感觉，还是手心潮红，用了这个方以后，到今天他来的时候，又感觉到模糊了，虽然远近都可以看清，原来看不清，但还有云雾的感觉，有点模糊。
最后去掉了生地，加了枸杞，应该快好了。
这个案子的关键点在于风药的应用。当然眼科的药就是用风药，这个本来是对的嘛，这一般人都知道。但是，我们用羌独防（羌活、独活、防风）这一组，这有它的特殊意义。你从这个案子就可以看出来，第一次就见效，对吧？每一次都见效。然后呢，最后一次不见效。
最后一次不见效的原因，我和孟飞推敲了半天，原因是加了生地。生地药静，影响了风药的效果了。所以最后呢，我就说，既然是如此，他也快好了，应该把那个阳气升上去。火清了，火清了这都有石膏嘛，重坠嘛，不害怕伤一点阳气。而且到后期了，应该把气、血都升一下。所以就选了个枸杞，枸杞是升性，它和别的不一样，它是升的，所以它是眼科的药，就这个原因。那它是因为是红色的，红色、甘味就升，关键就在于味上。所以眼科，眼模糊的话，嚼几粒枸杞子，很快就有效果，一两天内就会有效果。
所以就把这个生地去掉。从这个案子里面就可以看出来，那个风药和这个确实是相反的。就加了个这生地10克，就把它掩盖了，马上效果就慢了。
李辛：流通性就差了。
孙曼之：对，就这么个问题。羌独防，它的用法是，防风不是去上中下风吗？李东垣有一个去上中下风的那个方，它就是以防风打头的。羌活是祛湿，独活是祛风的。这是相反的，这个理解是对的，古人有这样的说法。因为羌活是从上往下，独活是从下往上。从下往上当然是祛风的，从上往下当然是祛湿的。古人名家分析的对。有的人他没动脑子，就简单的说这个祛湿、这个祛风，刚好说了个反。因为一个是升的，一个是降的，从口味上也能尝出来，一个辛烈、辛温，一个就带点甘味、苦甘。
李辛：我有个问题，那这个病人他是属于比较结实的，比如说是属于结实这个体型的，还是清瘦这个体型的？
孙曼之：属于大西北的典型体型。黑色。虽然是吃素，但是健硕、比较健硕。
李辛：肌肉腠理比较结实，因为他明显是里边有瘀热在里边，所以吃风药透出来。
孙曼之：怎么知道瘀热呢？手心潮红是个很重要的条件。你不管脉评得怎么样，不管你分析怎么样，不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃。
李辛：枸杞子会不会增加他的粘性？他本身就比较滞瘀。
孙曼之：是这样考虑。枸杞子对于那个风药的运用，它不会有很大的问题。但是，生地就会有，对吧？再一个是，枸杞子它的升阳，它的这个性能是和它的红色，和味甘有关系。这个（枸杞子的升阳作用）就和这个（滋腻）没有很大的关系（枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性，也就消减了滋腻的特征）。可是呢，它为什么会应验啊？因为有石膏，有黄芩，有龙胆草。我们算了一下，有三样甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事，是这样算，如果没有这三样的话，那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛，应该说他是湿热体质。
林杰：他舌苔厚腻。
孙曼之：嗯，再一个我也问了，他平素汗少，汗少的人是相对的血虚，那就有内热，汗少肯定有内热，而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体质挺好，劳动人民嘛，但是他毕竟还是血虚。所以我们用药，应该别过头，那到一定的程度就可以了。到这个程度呢，为什么要加枸杞，就这个考虑，对他体质的考虑。
病例二
这个人和那位相似，但用药有一点不一样，他就是因为大便干燥难解，前一个方子石膏用得轻，现在要用50克，不过主要的很相似。再一个，这个人还有个问题是他的肝火旺，强光下都加重，畏风也畏光，所以加了木通和栀子。木通和栀子，它是张景岳的“抽薪饮”的主药。古方的应用，我是学叶天士的方法，抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药，但是最关键的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火，我就老加这两样。就是这个用法，这也是叶氏的用法，来源就是张景岳的“抽薪饮”。
林杰：老师，你刚才那个里面呢，石膏50克是一起煎呢，还是先煎，还是冲服？
孙曼之：嗯，就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末。山西和陕西是石膏的产地，他们这个石膏一般都没那块头，而且都很细，做得很细。所以我煎呢，大不了给他嘱咐一下，沉淀以后就行了，它容易煎出来的。
林杰：像您这边胡黄连，两克分冲是粉末吗？
孙曼之：冲粉末。
李辛：这个玉片是？
孙曼之：玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片。
病例三
这个人应该是个56岁，病例上没写，应该是偏瘦、偏黑，这是直肠癌嘛。
这个药的思路是这样的。
长期的嗜酒，有湿热，手心潮红，造成了大肠的湿热。大肠湿热的熏蒸，又造成了癌症，就是这样产生的。我们说的热浮长，热的性质它就是浮长。所以，得癌症，一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚，都会得癌症。在我们这个地区，这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低，而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点，很容易辨别出来。
你一问，你看他到现在的天气，还穿那么厚，光知道保暖。这边人最容易得肺癌，我现在手头有几个肺癌都是这样的。每一次见他都要说服一遍，但是他们不太相信，他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人。因为西北冷，很多人特别重视这一点，就造成这个问题。癌症往往是和热有关系。湿热或者阴虚的热。
这个病，怎么断它呢，因为嗜酒嘛，酒不光是热，也是湿嘛。对吧？再一个手心潮红，是一个最重要的要点。因为湿和热搅到一块以后，在脉象上没有特殊的表现，湿热病脉象一般都是软、弱，没有很大的起伏，这是湿热病的特点，湿性粘滞的特点。在脉象上是这样，没有特异性。
所以，这个诊断病史是很重要，这个手心很重要。他手心潮红，和那个人一样手心潮红，一问，他果然是喝酒喝多了，喝了一辈子。他很自豪：“我这一辈子每天都要喝多少……”，他就这个得的病。
湿热病的表现呢，就是大便次数多，不利。我们经常见有的人，你问他大便，他都不利，他要蹲半会，你看他拿着书，拿着报纸去大便的人，他都是湿热。他一般来说，十个有九个半他都是湿热的，这是普通的规律。这个湿热的诊断就是这样子建立起来的。虽然你从他外表上看，也没有什么特殊，但是经常喝酒就决定了。
再一个，这一点和西医是相通的。西医说是肝症，那中医就是手心潮红、湿热。不过你没严重到那个程度，可能仪器看不出来，化验的指数没达到，但不等于他就没这病，他是朝那个方向发展了。至于这个治法，是“叶氏茯苓饮”。
“叶氏茯苓饮”一共有六味药（茯苓、黄连、杏仁、枳壳、半夏、陈皮），这里面去掉了杏仁。因为他胃不疼，他饭量也很好，所以就去掉了杏仁。杏仁是降胃气，从肺上降。然后加了一个，把那个黄连改成胡黄连，性质相似，加了一个槟榔和蚕砂。
蚕砂是《温病条辨》里面祛湿热的很重要的药、很基本的药。因为它是大便，既然是大便，就可以把人的大便也带出来，同气相求往下降，污浊秽浊往下走。至于槟榔，它不是大便厚重不利吗？应该用槟榔，应该用大腹皮，这是常见的药方。
林杰：老师，如果这个大便黏腻呢？会黏在那个马桶上，不容易冲走呢，也是湿热？
孙曼之：对，那是湿热。在城市里头就好问。他有时候说，诶，我大便有，也不需要看报纸。那你就再问，你那好冲不？他说就那一点麻烦，冲一下还冲不下来，还得冲两下。这个就是湿热。不过，他没有达到很严重的程度就是了。现在随着生活水平的提高嘛，湿热就越来越多了，对吧？
然后我再说一下，就是这个药，这个都不用说了，“叶氏茯苓饮”就是半夏、陈皮，这是“二陈汤”，然后用枳壳，大便厚重就用枳壳。这个就是传统的用法，传统的加减法。茯苓是降胃气的，所以叫“茯苓饮”。
胡连呢，它和川连有什么不一样？川连是苦能坚阴，喝了以后一般来说大便都能成形。即使是肠胃不热，它都能成形，事实证明这一点。诶，你看那个西药，他们做的那个片剂，有的人，从中医的观点来看，他就不应该是热证，可是呢老百姓还喝它，一喝大便成形，效果挺好的，就是因为黄连有坚阴的效果。不光是泻热，而且还能坚阴。厚肠胃是因为它能降胃气，因为胃气是以降为健，一升（胃气）就弱了，以降为健。坚阴，所以大便能成形，适合于大便稀一点的人。
它为什么会有这个性质？因为它生长在海拔三千米以上，传统的说法都是五千米以上。现在黄连不是种植得也多了，它是三千米以上（海拔），越高，黄连的品质越好，效果越好。到那个海拔的话，那就是水都结成冰了。所以，它就吸收了这种气儿，冰气儿，水结成冰的这种气质、性质。所以它就带有一种坚阴的性质。
胡黄连呢，也是生长在四川，它叫胡黄连呢，就是最初从外国发现的。回头一看，咱们中国还有，呵呵，其实四川还多。它生长在两千米以下（海拔），比较潮湿的地上，它能在潮湿的土地上生长，它就具有燥湿的能力，能抗拒那个环境，而且，它有泻湿的能力，就是说它喝了以后，它能把湿泻下来。
我过去曾经注意过，因为我看医案多，我看到过去的医案上，不是治疳证吗，小儿疳证，就是吃着了，湿热，所谓的疳证就是食积。食积也就是一种湿热。他喝了以后，我注意到过去的医案，他一喝（胡黄连）就拉，一拉就好了。
我一看这事，还曾经专门翻书找，胡黄连能不能泻。找不出来，没有这种说法，可是我看过去那个好多老中医的医案和古人的医案，他们都是把这打成面，一冲服，他就拉了。所以我就想它很可能有拉的性质。后来呢，我又因为治湿热的困难，用蚕砂呀、玉片呀、大腹皮呀、枳壳啊，效果并不满意。所以我就一直觉得没有一个好的、很理想的药，能让它把大便爽一点的药，让湿气能够更快地排泄。
后来呢，我就想到了古人治食积用胡黄连。我过去治食积也用胡黄连，它好像一喝就拉，但是拉得不很厉害，我觉得湿气往下走了。然后我就查了一下资料，说是胡黄连生长于四川，生长于两千米以下（海拔），这是和黄连的不同。就在这儿，哎呀，我一想，对，它是低域，能够有排湿的作用，它和下水道一样，取了下水道的同气，它有那种气儿，和黄连刚好是相反，虽然它们都是极苦极苦。
后来为了证实这一点，我自己先试，我一喝，果然就拉，嘿嘿，证实了这个问题。可是书上从来不说这个“拉”，就是因为人家的本性就是泻湿热，不是泻药，人家就不需要注出来，可实际上它就有这种作用。
所以从这方面，从这以后我就掌握了这方面的一些经验，湿热严重，需要大便爽利的时候，就冲。熬都不行，要冲，冲成面。冲面是散剂，散之散矣，它可以散。
一般的效果是，一次冲1克，就可以大便一次到两次，溏便，不是很稀，但是大便就利了，爽了。湿热重的人，就这样长期地喝，一个月、两个月。像痔疮这一类的病，肛门的痈肿这一类的病，它喝一喝就好了，慢慢慢慢就把它湿热消了。
胡黄连这个药挺好的，和川黄连刚好是相反。川黄连坚阴，胡黄连把湿气往下走。
李辛： 孙老师， 我有个问题，喝酒的人很多，不是每个人都会得癌症，就这个案例来说，他会不会有下元虚的这种情况？
孙曼之：咱们要看他的病史，从病史上用逻辑的推理。辨证论治，其实是病史第一，当下的四诊还是第二位的，它是当下的体质，当下的体质所以形成的原因，就要问他的历史。就像这个病，去年十月份，因为大便厚重不下，我问他，他说怎么都拉不下，太痛苦了。我问是干的还是稀的？他说是稀，稀而拉不下，很痛苦。因为这才到医院，到医院以后，人家就说是癌症，直肠癌。
从病史上来看，他是大便后重不下；从形体来看，他是黑人，比较健壮；再一个他手心潮红，这是实证；如果手心是苍白的，那是气血都不足，这是很显然的；再一个，嗜酒；他到现在还穿得很厚。
一般来说，穿得薄厚，和父母有关系，父母老那样强调，就和我们一样，我们的家庭就是这样，我深有体会。我的爷爷，我的姥爷爷啊，一直到我妈啊，他们一代一代都很重视保暖。我从小身体弄坏都是这个原因，睡那热炕啊……
所以像他这种情况，手心潮红，当时看他还穿着棉衣。他说：诶，穿厚点不得病。就这样，他又嗜酒了一辈子。所以从这三点上来看，他不会是虚证。所以，这个问题都要看，从病史上来探讨。
这样的话，才能落到实处。就说，一个病我没治好，在哪一方面我可能分析有问题，哪一方面不会有问题，我就不疑惑了，那很快能找出咱们用药不对的原因，否则就没信心了。
病例四
李辛：郝月鑫，男，72岁，渭南市，老家河南人。2013年2月23号第一次来，两手弦滑，微硬，舌红苔薄、黄腻，中小裂，主诉是糖尿病五到六年；全身起疹、疼痛，前阴为主、痒，年前开始身上起疹，阴囊部尤多；一周前空腹查血糖8.7；08年晕倒住院，查血糖14.4，住院后，用胰岛素控制；恶热、易汗，有烘热。眠稍艰，寅时易早醒；头胀、疼，无手术史。知饥、纳旺，口苦、口气、口干；大便干，一天一次，午后脘胀，就是胃胀；饮水多，小便黄，夜尿两到三次，白天并无小便频急；阴囊潮湿。
孙曼之：大致能说明的一个问题、思路就行了。他是全身起疹，而且是阴囊最多。阴囊湿疹，在西医上也是个很难治很难治的病。
我刚开始学医的时候也知道这是最难治的病，我的病人还到赵秉南那儿治，赵秉南治不好，回头我给他反而还见效了。那个时候，我都不太懂，但人家说是很难治很难治。现在来看并不难治，因为你掌握了病机，掌握了辨证方法。
像这个，他是全身都起疹子。糖尿病，这个咱们不管它。第一次治疗不对。当时第一次的判断，因为强调的是知饥、纳旺，他饭量很大，再个一想他是糖尿病，所以就清阳明的热，清阳明的热能够抑制他的饭量。他皮肤的痒呢，这些没顾上。
所以这个思路不对，虽然纳旺可以清阳明热，但是你清阳明热不能治他的阴囊潮湿、湿疹，也不能治全身的皮肤瘙痒。所以他第一次没见效。
第二次呢，就给他换成风药，因为全身的瘙痒，下半身尤其严重，两腿无力，两腿无力不是湿邪嘛。手心潮红，是湿热的表现。所以呢就用了风药，这四味。
然后呢，阴囊不是属于厥阴嘛，就用柴胡、黄芩、龙胆草，这几样应该是清厥阴的火，加上木通和桑枝，这个是清心火的。抽薪，抽肝火的来源，脾胃火的来源。它是脾胃和肝火熏蒸，然后湿热往下注。湿是从脾胃来的，火是从肝来的，然后往下走。
所以，治湿热就用这个思路。然后呢，又用苦参和地肤子， 这两样 ，一个去湿为主，一个清热、止痒为主。当时是希望能够治他的阴囊。
因为他说那个痛苦很大，这个喝了以后，身上的痒就减轻了。痒减轻了，顺着这个思路继续往前走。到后面这一诊的时候，身痒减，我今天问他减到什么程度？他说是：基本上不太痒了。偶然有一点痒，偶然有时候坐着，就感觉到有一点痒，一磨蹭又不痒了，基本上大劲过了。他说他下身的痒太严重了。一抓就流血水，而且是黎明前四五点为主、为多。
那么这样来说的话。上一诊就已经用上半夏、茯苓、陈皮、枳壳，就已经苍术、“二妙（散）”合上，把已经以化湿为主了。化湿用了这么重的药，结果还不管用，他说是上次的效果最慢。
所以今天就耽搁了一会儿，就分析了一下。全身都好了，是因为风药起了作用。上半身为风，下半身为湿。
那么湿为什么不能起作用？湿，上一诊都用药了，可以说是已经把这些药都用全了。风能去湿，这是不用说了，而且用了“二妙散”，而且还用了“二陈”，结果还不如前面的效果好。
所以，后来的分析是，脉象是洪大，再一问，他除了阴囊以外，两腿还发痒，这是湿往下走。阴囊烧灼不已，他不光痒，还烧、疼，那就是湿热往下注。最后从哪一点上醒悟到这个问题？一个是脉象，心率是80次，比较快，往前一看，他始终都比较快，都在80以上，再一个是洪大有力，不光洪而且有力。这个应该怎么解释？这个应该解释为湿热往下下，所以腿就无力。因为我推测到这一点呢，我就问他，你脉这么有力的，是不是腿没劲？他说走路确实越来越没劲。这是湿往下泻，是气往下掉。在这种情况下，就恍然大悟，那把气往上一提不是完了。
然后再一看，前面都用了风药了，为什么还不能升？气虚，它里面有气虚的成分。不能因为脉象有力就认为它是实证，不是的，应该想到这个问题，他就是气虚，他72了，是个城市人，他不是农村那种强壮型的。所以呢，就是，最后用的是，“二妙”（散）还继续用，苦参、地肤子还继续，还加了个白鲜皮清热。为什么要加呢？因为要用黄芪。要用黄芪往上提，这个是黄芪，甘温，它容易造成热，那么就把这个苦寒就加重。加重后，让它就光发挥提升的作用，再不影响别的。
再另外呢，因为他气血不足，仔细地看了下他口唇的颜色，形体这没记全。我当时让孟飞看了半天，他说是他黑，皮肤干躁，这没记上。他那个皮肤，手背都是黑的，上面像裂纹，皮都撑开了一样。都是小小的细裂纹，燥，血燥。血燥有相当的关系，所以就把归芍都用上了。
再一个要用甘草，要用甘草的原因是，黄芪要升，必须有甘草。黄芪如果没有甘草，那升的力就弱得多了。虽然甘草不利于湿热，但还是得用，所以最后还是用了。
这就是当时的思路。一个病，前面有效，上一次效果不好了，就得冷静下来仔细地分析。你必须找到他不好的原因，然后他才能继续地好，经常都是这样。
就像那个眼睛的病人一样，最后那一诊不好了，不能放过，不能继续往前走了，必须要找出原因，这样才能叫他真正得痊愈。
病例五
李辛：杨姓女士，38岁，渭南市四马路，脉是两手沉、弦、滑、小，舌红，苔白腻，主诉是头晕头痛，脸上长痘一年余。生病是一年前，无诱因出现头晕头痛，脸上长痘，两目涩痛，迎风流泪；失眠多梦，手心热；咽部有异物感，纳正；便成形但难解、黏；小便黄，量正常；月经正常，白带正常；胸闷，时有心慌气短，眼睛热；平时容易感冒头痛，然后咽疼。
第一个方子是：橘红10克，甘草10克，野菊花3克，桑叶10克，羌活、独活、防风各3克，川芎3克，黄芩5克，山栀10克，木通3克，柴胡5克，胡黄连研末2克，分冲。小夏枯草膏。
孙曼之：我们讲一下思路。她主要的问题是脸上长痘，她是女士，这是主要的问题，我写的时候把头昏写在前面了，肯定是脸上长痘是关键。
她这个人呢是易于外感头疼、咽疼。这个就说明了一个问题，一个是她是风，长期有风；第二个问题就是，长期有火，这个和脸上长痘是一致的；也和她头疼头昏都是一致的，从病理上来解释，它是一个事儿。大便成形，但是难解，发黏，小便黄；那么这个情况，再个她迎风流泪，这当然是风了，失眠多梦是心火。
手心热和手心潮红是一个意思，他没记好。这个治法就是：她外有风内有湿热。内有湿热所以用黄连，外有风，用的是羌（活）、独（活）、防（风）、（川）芎，这是祛风的药。因为她脸上两边是少阳，头疼的两边，一般的头疼都是两边的多，所以呢就用清少阳的柴（胡）、（黄）芩，这是清少阳的药，引的药；然后呢清少阳的热的药，然后呢桑叶、菊花都放一块，清风热。
林杰：老师这个用橘红是什么意思？
孙曼之：在我们这儿橘子皮叫陈皮，柚子皮叫橘红，其实是一回事；但是橘红苦，陈皮要是泡茶喝的话，它香，明显的香味。柚子皮要是泡茶的话是苦的，而且你喝两杯以后又红又苦，太苦，它降，厚味。这个就有这么一点区别。我有时用这有时用那，对于有痰的，或者胃不怎么样，都用这个（陈皮）。湿热重的往往用橘红，橘红苦，这么一点区别。但各地的用法、叫法都不一样，南方有的把柚子皮叫陈皮。
李辛：化橘红和橘红的区别呢？
孙曼之：化橘红是柚子皮，但是把它蒸熟了，化州橘红就是那个，那个县一年产值几千万，嘿，那东西也不错。
李辛：好像化橘红要温和、柔软一点。
孙曼之：那个味儿和广皮差不多，甜一点。
林杰：泡茶挺好喝的。
孙曼之：咱们这儿都是生的，味儿苦，不过我都是炒了的，两种都炒。
脸上这个痘，目前来说治的量很多，这是小病，但是热门病，我在探索这个病的过程中，最初查了很多的资料，有各种各样的说法，说的很有道理。有的说你脸上冒油你就用化痰的药，经常说必须加天南星、天竺黄，可是我试验的结果都不理想。照他们的分型法，很慢很慢，很费人，喝药不能很快见效。
后来我意识到这么一个道理，我分析，这不是阳明嘛，两边是少阳，无非就是阳明、少阳两条阳经嘛，所以柴胡、黄芩都是不能少的，有的时候大便要是干燥，石膏、黄连，或者胡黄连就不能少，像她这个湿热的，加了胡黄连肯定就快。但是里面有个关键的问题，她是热，你看她吃辛辣的、吃肉，容易长痘，不吃就不容易长痘，这就说明它和饮食有很大关系，实质上就是火毒，火毒在哪儿？在皮下。在皮下，怎么叫它出来？总不能让它吸回去，只能让它散掉。拿什么散？辛散。
后来我就意识到这个问题，羌独是关键，羌独就把那个皮儿透出来，它那么辛烈的味儿对吧，就把它开了。后来我在长期的实践中，我就很重视这几样药，疗效就很明显得提高了，就有把握得多了，不像过去弄半天还是一次一次老不见效，后来这个疗效就大为提高。
再一个就是夏枯草，我本来一次开20克，30克，因为它化痰散结、清热嘛，刚好适合于脸上。我因为经常用这个膏，有个病人说她瓶里剩了一点没舍得扔，抹到脸上，第二天就退了，呵呵。她跟我说了以后引起我的注意，后来跟我学医的一个人，他本来是治别的病，喝了这以后说，那个病还没好，脸上的痘不见了，她挺高兴的。后来我一想，它（夏枯草）化痰散结的力量还是强，我就有意识地不是开（夏枯草）就是用膏，用膏是取味儿，开（夏枯草）是取气。取气容易升，取味对湿热比较好，对这一类的人就用膏了。
病例六
李辛：一位女士，30岁，浙江人。2013年4月2日第一次来，脉双手洪、滑、数，舌正红，苔黄、白腻（孙老师旁注脉两手沉、洪；舌红，苔白，厚腻）；身高是一米五零，体重43公斤；胸骨柄后痛，连到后背，有十余年，最近一周加重，痛甚时伴有全身抽搐；经常生气、寒冷或闻到异味而发作，有家族史，母亲和外婆都有此病；每次发作会持续30-40分钟；睡眠饮食正常，大便稍干，两三天一行，小便正常。每次发作前会有全身发凉、怕冷的感觉，如转移注意力就会好转，心情好的时候不会发作；如果发凉的感觉没有转移掉，就会发生心脏疼痛，连到后背，发作时还会有喘促，全身抽搐，全身疲惫，持续时间一般在40分钟左右，休息后活动如常人。最近一周心情不好，又有加重，每天会发作两三次到八次，而且有逐渐增加的势头。经常熬夜，平常出汗正常；月经周期正常，三到四天，量偏少，色正，末次月经是3月21日，看诊时间是4月2日，白带可；梦频。
方子是羌活、独活、防风各3克，川芎3克，甘草5克，杏仁10克，香附子、木香3克，柴胡5克，黄芩3克，当归10克，5副。
吃完五副药后症状好转，一天由原来发作三四次到八次减少到一天发作两到三次。现在的问题是，小便憋不住；大便干，两三天一次，原来大便也是两三天一次；睡眠比以前好；饮食正常；咳嗽已有两三天，有痰，色黄，不多；脉洪数，舌淡，苔白腻。原方十副，加麻杏止咳片三包，因为她最近三天有咳嗽。这次的区别是小便憋不住。
孙曼之：这个不是胸痹吗？现在也是常见的病，随着老年社会的到来，这类病越来越多，这类的病年龄也越来越小，我看有二十多岁发生这事的。
她全身发凉，记完后又问了一下，还是有全身发凉，畏寒，然后呢就开始发作，全身一冷，胸疼就开始发作，这说明有一个营卫不和的问题，外面有寒痹。
她因为心情不好的时候就容易发作，那么她也有可能就在肝胆上。她发作时候是胸部比后面疼，牵到后背，然后呢就开始喘促，那就说明她和肺有关系，当然肺主皮毛，这个是一致的。
从道理上来看，可以说她是很显然是营卫不和，而且和肺有关系。她发作了以后全身都抽搐，那这不是风嘛。然后完了以后全身就疲惫，没劲儿，持续到40分钟，然后就正常了，活动如常人。最近因为心情不适而加重，每天发作两三次，而且有逐渐增多的倾向。她经常熬夜，然后就问她月经了，为什么？熬夜伤阴，考虑到这一点就问她，果然月经少，但是颜色正常，期也正常，说明就是单纯的一个血虚，白带也不多，所以这个病的辨证，就是一个是营卫不和，营卫不和所以用了风药。
风药的作用就是解表、宣通，特别是入络。它辛味，再加上那个羌独它带一点芳香那种味，辛烈的味，气多。气重就容易入络，符合入络的条件。入络一个要苦味一个要香味，或者有气味，这个都符合。所以这一类的对于胸痹，应该效果比较好。加上她先发冷然后才发作，所以就是用上这一排药。
川芎、香附子，取的是柴胡疏肝散的两个主药。她心情不好就发作，所以就用这两个主药。
风药是要和甘草配的，为什么？因为甘草走的脾，走到营，风药调和营卫，它不走营的路是不行的。就和前面那个道理一样，那个黄芪为什么要加甘草？因为黄芪往上升嘛，对吧？它脚踩着什么升？你不能让它空着上，它必须有甘草，甘味把它往上托，所以所有的解表方剂都有甘草，就是这个原因。甘草也不是可有可无，该用就要用，不该用就坚决不用。用了就意味着把它拉到脾了，你要补肾你用甘草干嘛，对吧？那你就不对，这都是基本的知识。所以这个呢必须用甘草，因为有个营卫不和的问题。
然后因为是胸闷，所以必须加杏仁，杏仁芳香止疼。在陕西有一个民间单方，它就是七粒杏仁止疼，止胃痛。所以叶天士他治胃痛也用这个，可见古人他们都知道这一点。这点的原因就是杏仁的苦可以入络，它的芳香可以止疼，很宣通。所以杏仁对于胸痹也是一个很重要的药。有的人胸痹发作不停，买一点杏仁露，他一吃就好了，他跟我说他那个经验。他说，哎呀，我这几年犯病了，我就赶紧买一个，一热一喝，第二天就好了。就是这个道理。还有人跟我说胃疼，他说我这啥药都不行，我就喝杏仁露，一喝就好。就是那个道理。
用柴胡和黄芩是因为她有瘀热，她这个病都十几年了，久病就会有瘀热。久病没有寒的，新病没有热的，这是一个基本的观点。
久病就不能用热药，要不太热。所以必须提，一个黄芩，一个柴胡，把它提出来，疏散。月经量少，但是现在也不能补嘛，所以那个补血的那个归芍，芍都不用，芍是酸的，不利于她这个治胸痹，所以只用归，而归呢，温通，也刚好符合它那个风药走的那个路线，刚好也便于温散，这就是这个方的用法。用了以后呢，发作的次数就明显地减少了。
小便憋不住，当时孟飞还问了一下，她是小便黄，不喝水就黄，喝水黄还是算黄。小便问诊上就是这样，她如果说我不黄，我经常喝水，不喝就黄，那还是黄，本质上还是黄。所以她这个小便憋不住，不作虚论，她的下焦不作虚论，应该是作实论，所以暂时可以不管它。那个随着她的瘀火慢慢走了，也就强了。大便干燥，两三天一次。
然后呢，她这几天咳嗽，开始说有痰，黄痰，然后再问她多少，她说痰少。在咳嗽的辨证上有个我说的口诀，就是：有痰就是风，无痰就是火。所以她痰少就是以火来论。痰少说明肺热，你看她大便，两三天才一次可以证明这个问题，证明这个分析是对的，所以就用“麻杏止咳片”。“麻杏止咳片”是“麻杏石甘汤”加桑白皮做的片剂。片儿四川出的，挺好的，就那么简单几味药。它那里面不是刚好有石膏嘛，所以没加更凉的药。
李辛：孙老师我还有一个问题，这个病人她小便憋不住，她怎么一个......？
孙曼之：小便憋不住，有虚实两种。一种情况是虚证，那都不用说；再一种情况是肺热。过去的人说，肺热淫侵，肺热就淫侵了，那就是控制不住，就紧张了，所以他的尿也就多，也就憋不住了，松弛了，他没有收敛的那种能力。肺气本来是应该是清肃的，清肃就有收藏之力、收敛之力，它一热它就没有收敛之力了。
病例七
李辛：患者女性，63岁，华县人；两手脉沉、弦、滑；心率72；舌红，苔薄黄腻，她主要是有头晕，发作不定，病情多年，大便不畅，形正，时溏。
孙曼之：就说是溏的时候少，有时不溏。关键是不利。
李辛：大便不畅已经有三到四个月了，高血压20多年，180/110mmHg，服多种西药混合降压；有20年的脑梗病史，左手麻，左腿活动无力；晨醒眼皮红肿，纳中，知饥，食多走路有点不舒服，因为她有中风；大便一日一行，糊状，不畅利，不净感明显；小便色黄，尿频，尿量少，夜尿两到三次；睡眠质量不好，容易醒，一般在夜里两点多，醒后就不易再入睡；14岁时月经初潮，育一女，人流两次，48岁停经，她现年63岁；胆结石切除两年，平素易上火，容易上牙疼；性子急，易怒，口不干，不苦，不渴；上火期间双眼觉得粘，平素容易晕车。
处方：半夏10克，橘红10克，茯苓10克，枳壳10克，胡黄连2克（另包冲服），茵陈15克，木通3克，杏仁10克，山栀10克，胆南星10克，泽泻10克，豨莶草15克，7副。另外有夏枯草膏一瓶。
第一次来是三月十九号，四月十号复诊。服上药明显好转，纳正，寐好，二便正常，舌红，苔白腻；脉沉洪，原来是脉沉弦滑，原来苔是黄腻，现在是白腻，然后处方是原方七副，继续配这个大瓶夏枯草膏。
孙曼之：她这个是有脑梗后遗症，这病现在也多，也挺难治的，她对药物反应不是很敏感，应该很仔细地辨证才行。
问诊里面的纳中知饥什么意思？纳中，纳的小、中、大这三种情况都应该问清楚。纳小《伤寒论》上说是：胃寒者不能食，中风者能食，是这样说的，《伤寒论》有这么一条，这一条就给后人立了一个规矩，就是我们问诊时问纳的意义。
纳小意味着他的胃比较寒；纳中呢，还要问他饿不饿？他虽然饭量不太大，但是他知道饿，到时候就饿了，那他的胃是偏热一点，至少是不寒，这点可以否定，就是不从寒的方面论。
然后他知饥，但是她多吃以后又饱胀不适，这个就说明，她多吃了为什么不适？因为胃里边有湿或者有痰阻滞；胃偏热一点她就容易饿，当时可能问的还细点，她当时说的是饿得比较快，但是也不敢多吃；那么这个问题就应该想到，她应该有湿、有痰饮，因为对胃的影响除了寒之外，就是痰和湿了。
从下面来看，大便一天一次，糊状、不利，那么就说明了一个问题，不尽感明显，觉得老是拉不完的那种感觉明显，等号完了以后，她确实是比较明显的；那么就说明了一个问题，就是胃有湿热，胃热就能吃，胃有湿就不能吃；这种矛盾的现象就表现在，能吃，一吃就不舒服，这种矛盾的现象就在临床上是这样的，就这种表现。所以从她这个来说，她应该是有痰饮、有湿热，胃起码是不良。
有湿热其实是意味着还是胃偏热一点，小便色黄、尿频，但是她不是虚证；一个是因为她是黄，再一个她尿量少，她不过是频，她并不是量大，她不应该叫清长，她短，短的话还是偏热；这个和上面那个分析是一致的，大便的糊状、不利，能吃而吃了以后不舒服，所以不敢吃太多，这个都是偏于湿热的表现。
然后呢，眠长易醒，晚上两点多钟就醒来，醒来以后不能眠。像这类情况一般来说后半夜醒来不能眠都是心火过旺；它一个水，一个火嘛，你水多的话，它就能把火涵住；阴虚也可以有这种情况，但是更多就是到后半夜，阳气一动，从子时以后阳气动，心火就慢慢升，一升就涵不住了，早早就醒了；这都属于风，属于那个心火，这个就证明她还是偏热。
所以她这个方子就这样治，一是茯苓饮，那个川连换成胡连，这是因为她的大便粘滞不利，希望把湿热往下泄；用杏仁的意义就在于它能降，她饱胀不适，它从肺上往下降，从上焦往下降；然后小便黄，用茵陈；这类的阴药很多，究竟怎么用，不能随意地用，应该用前人的经验和用法，温病他们都很讲究，有一个默认，你错了他就要说你不对；小便的黄就是茵陈，淋涩不利就是扁蓄，单纯的不利是冬葵子，再严重一步那就是琥珀，没有什么痛苦，但是火明显，就是木通，山栀；这是他们前人总结的药方的规矩。
头晕、头昏用泽泻，这个是从《金匮要略》里来的，也是前人应该遵守的。说明咱们的临床学习辨证，这些很小的事都应该把它点点滴滴地记下来，这样你用的药就不会在大规矩上、脚步上走乱，不会走错。
她这个人痰湿为主嘛，后半夜又容易醒来，那个胃有饱胀，头昏，头昏就不是湿的问题了，肯定是痰火了，所以用胆南星，用泽泻就是因为头昏，还有小便黄之外还有个头昏，按规矩就应该这样下来，再一个考虑她的心火，后半夜醒来得早，用木通和山栀，就我刚才针对心火的抽薪饮。
林杰：豨莶草？
孙曼之：豨莶草古人是这样认识的，豨莶草是入肾的药，能够去肾里面的秽浊，所以它在头昏，下焦湿热就可以用，为什么这样用？过去的医家他们就这样用，这是一个，再一个，七十年代有一种中成药是片剂，它是臭梧桐叶和豨莶草两样，它那么简单，你想片药吃几片能有多大的含量，一片才0.5对吧，吃四片还是五片我忘了，病人反映效果特别好，比降压片还好，他喝了血压都下来了。后来我一查，哦，古人是这样认识的，它就是从上降到下，降到肾里面，因为他说豨莶草有一种味，和臭梧桐叶一样，都带上那种臭味，臭秽之味走下焦，就这个原因。梧桐叶不是有毒嘛，现在有西医的那种观点，中药里面就不准用梧桐叶了，那个药也就不生产了。
二诊以后强了，强了就再加上夏枯草膏，夏枯草膏我前面说过，它就是化痰、散结的药，她本来也就是头昏，所以已经强了就把这药加上，继续。就这类病人挺不容易治的，得慢慢给她吃。
病例八
李辛：姓徐，44岁，渭南本地人，第一诊是2013年4月10号，两手沉滑，舌红、苔薄。主诉是胃痛，十余年，受风的时候就会明显发作。不可食，不能吃太多，也不能吃生冷的食物，平时多食水果。知饥。前两日在十点到十二点的时候胃痛发作，伴有口苦口干、口有异味十来年；不喜饮水，大便两到三天一次，头干；小便正常；月经是28天，每次4天，有血块，量正常；白带比较多，黄，而且有异味；睡眠尚可，精神差。
处方：半夏10g，杏仁10g，川连2g，橘红10g，茯苓10g，枳壳10g，桑叶10g，吴茱萸5粒，紫苏20g，七副。
孙曼之：她是胃疼十来年，受风就明显，不能吃甜食，喜欢吃水果，前两天胃疼都是在十点八点，这应该是白天的事；口苦口干，口有异味，不欲饮水，大便两三天才一次。
如果从她的主诉上来说，纳正，口干、口苦，这就是胃还是偏热，和那个相似，这一点是可以判断她是偏热。但是呢，她吃了甜食就不舒服，那就说明胃还是有痰，可是她能吃水果，因为水果偏湿，但是吃得多了胃也就凉了，可是她当时来说初食可以少食。
所以就用“茯苓饮”，半杏陈皮茯苓枳壳川连，通降胃气。“茯苓饮”的作用就在于通降阳明，它就是叶天士说的：阳明以通为补。这里面有几个加减法，大便两三天一次，头干所以是肺偏热，为什么？因为大便的上端它不是就是代表了小肠的里面，它是远血，那大便血就是远血；那下面就是近血，近血就是大肠的了。所以下面的这一段它代表了肺，大肠和肺。所以它头干，后头不干，这个判断一般都是肺热，这一类人都是肺热。
肺热，所以呢就用了桑叶，因为她胃疼你又不能用石膏，也不宜用别的药。所以呢你就用加个桑叶，这是常规的用法。大便头干只要不是很严重加一点桑叶，因为桑叶就是通便的。过去的验方就是桑叶做成面，治习惯性便秘，每天冲服一点。因为胀，加紫苏，紫苏消胀是常规的用法，辨证用药的是常规。
她受风引起，又不能吃甜食，说明有饮。这个不能应该叫寒，为什么？你分析她如果是寒她不会纳正，她就会纳差、纳呆，她如果是寒她不应该吃水果，她吃水果会不舒服的，她不叫寒，是饮。那么为什么痛呢，饮结住了，结住不通。结与不结就很不一样，要结的话她就疼，要疼你就必须解结，把那个结散开，散开就不疼，你不能简单的光治本，你治本她就慢慢疼，叫她慢慢疼着吧，那不行。
怎么办？这个就“左金（丸）”，“左金（丸）”就在这方面，你一看，她不是不能吃，受风明显，风是凉的，一吹就凉了，里面是饮嘛，同气相求的道理，所以她就疼。不能吃甜食是有饮，她结住了那么用吴萸的辛、苦就可以破开，这样破开以后，就不影响她的通降胃气，因为吴萸只是5粒，它那个黄连是2克，这样的比例是十六分之一。
吴萸5粒是称的，过去没称，糊里糊涂的，老是开1克，开0.5克，称的时候等值就不太准确，有的人胃疼，有的人胃不疼，那远路的人他胃疼还没办法，我也弄得莫名其妙，后来就感觉没办法咱们数吧，数了一克，数了好几次，进了好几次的药都证明1克就是40粒，按这个比例算下来的，所以就是4粒5粒，这样就避免太轻了不好称。我们就笑，李东垣当初不知道他咋弄的，咋称的，都是一分半分的，咋弄？
这个下来以后它不影响它通降胃气，总体来说还是寒，吴萸这一点辛热，它就起了一个反佐的作用。有的书上它经常说这是泻肝火的，其实我觉得那说的是印象仿佛之谈，它在临床上体会不深。其实就是泻火，泻火你反佐一点你是为了解结，如果不解结的话你为什么要放它，难道放了它泻火就更好了，那道理还是不通对吧？它就是当它疼的时候就这样用。
胁下疼、剑（突）下疼都可以这样用。甚至于小腹痛，小腹痛的时候我有时候就加到十粒，今天有一个我就加到0.5克，也就是20粒，这是因为小腹为阴物，稍微重点不要紧。但是胃呢绝对不能重，胃放的十粒我就得另包，要是喝了以后口干舌燥你就减一点。
因为黄连只有两克，吴萸稍微重点就不行，这就是“左金（丸）”的用法。
这个“左金（丸）”是经常用到，一疼就要用，疼光通降阳明那不行，降不下去，还结着一块。
病例九
李辛：女性，姓李，23岁，西安人。2013年4月10号初诊，双手小滑软，舌淡红，苔薄白。主诉是痛经三年余，一般是经讯前，到经讯的第一天第二天坠重而痛，时发。是三年前出现痛经，每次月经会提前三天，量偏少，色暗红，血块多。睡眠正常，饮食正常，大小便正常。末次月经是三月十八日，也提前三天，经行是三天。今天是四月十号，是痛发的第三天，月经还没有来。平素月经量偏多，就这一年来月经量减少，尤其是第一天觉得不是很通畅。舌红苔薄白，形瘦、白，唇红。
处方：川楝子3克，吴茱萸0.5克，木香3克，小茴香10克，生黄芪15克，当归10克，肉桂5克，黄附片一片，川芎5克，炮姜10克，七副。
孙曼之：这个是痛经，我们对这个病机应该这样理解，小腹为阴位，它本身就是厥阴嘛，就是阴经，所以这个是个大前提。为什么会痛经呢？应该说凉是主要的原因，寒凉。这是因为它的位置决定的，就和胃是热是多数，阳明不降多半都是热，但是小腹的病多半都是寒。这是因为它的位置不一样，阳明偏阳明经嘛它是热，厥阴它就是寒。
所以痛经总的原则，从病机上的认识它就寒。寒从何来？它就是小孩的时候爱吃凉的、喝饮料这些造成的，百分之九十九都是这样的。很少有热，热郁是百不见一，这是个总的看法。
咱们现在的教科书把它分为几型，它就没有这个问题，它就看不出来哪一种病机是最多的，那个道理都没有了，看不出来了。其实你这样认识问题的话，这个病就看得快脑子，还弄不准，你有了这个观点就清楚了。。不然的话你仔细辨别它是六型的哪一型？
这个痛经是比较严重的，疼得严重的时候疼晕了，几乎要急救似的，我说你这就厉害了，她说今年以来还能稍微轻一点。她月经每次提前三天，就从日期上来说，基本上正常；量偏少，色黯黑，块多。色黯黑是偏寒，量偏少是因为寒凝的原因，应该这样理解，凝了就有块。
再一个，她提前三天，她当时说三天四天五天都有可能，都开始肚子疼，今天她说，按说还有五六天但今天已经疼了，提前就疼了。提前为实，但这是寒实，应该这样理解。不能都认为这是血瘀什么的，那样就偏离主题了，偏离病机的道理了，既然明白这个病机，就好治了，道理就好说了。
她这个人呢是形瘦、白、唇红，这种体质的人都是血虚、气虚。血虚呢为什么唇红呢？血虚就是有点虚热。血虚的人如果纯粹的气虚的话，他口唇不会太红。口唇浓红就是气虚里面还有血虚，血虚里面还有点风热，她这个人就符合这个情况，她体现三点说明了这个问题。
所以她的治法是，第一是用导气汤，导气汤是四味药组成。导气汤也是个古方，也是个最常用的方，导气汤用于厥阴的疼，它的那个构造呢就和那个乌梅丸很相似，但是没有乌梅丸的那种辛窜，它是厥阴，是寒热并存的，对吧？
所以它用川楝子，清热止疼；用那个吴萸宣通，相当于乌梅丸的细辛；然后呢用木香消胀；用小茴香温肾行气。小茴香行气作用是很强的，我们这儿人都知道谁要是腰闪了胸疼啊肚子疼啊，或者岔气了，拿点小茴香吧，你把那擀面杖一擀，放一点盐冲着一喝，马上就好，它就治那个岔气，农村人都有这种习惯。可想而知它的行气力量有多强了，它主要是因为小籽嘛，它直接能入肾，它上面有那黑道，有黑色，而且它是两头尖，它是肾形，所以它就有那个功能。
这个药呢吴萸用的比较重一点，用0.5克，20粒。在这个寒病里面，寒不敌热，三克的川楝比吴萸还是寒得多。因为你肚子本来就寒，所以呢在这种情况下就要加炮姜，而且她说她疼得死去活来，所以就要加炮姜；进入血分去血分的寒，要加肉桂。炮姜经过炮了以后黑了它也入血分，再一个宣通止疼，她说疼的时候手脚都凉了，常规应该用附片。
因为这种附片是比较生的，所以我就不称，就一片，撂进去就行。就撂进一片，万一熬上五分钟都不要紧。那你要是称得多，熬的时间少的话，那个麻烦事儿啊。有的人挺糊涂的，他熬几分钟喝了中毒，你会有麻烦。所以我就老用这种比较生一点的，只给它撂一片，这个就好用一点。
川芎是行血，当归、归芎说的是“佛手散”，都是行血嘛。她有寒凝嘛，有块，归芎用上是紧扣它的血块。然后呢，她面白唇红，是血虚体质，所以必须用黄芪升提。因为不用黄芪升提，气陷于下焦，放到那儿老疼。因为升它脱离接触，对吧？它下焦纠结的气血双方脱离接触，脱离她马上就不疼了。这和腰痛是一个道理。腰痛为什么老是要用黄芪也是这个道理，一提就不疼了。这个就是这个方子的思路。
林杰：老师，黄附片和黑附片是怎么讲？
孙曼之：黑附片，那个药农把它弄得都没劲儿了，那叫黑顺片，没光泽嘛，还不是传统的黑附片，传统的黑附片是光亮的。现在那个附片都没光泽，那叫顺片，顺片是最没劲的。我因为比较操心这个东西中毒，我过去进药，每进一次，换一个地方。进的药，我都要自己先喝一下，看那个反应怎么样。那个黄附片是我指定他们药材公司订的，从周至进的，当地就种这个附片。
他们村种那个附片，农村人都有那种习惯，下稀饭。有一年，一家伙几十个人都中毒了。他们说是补药，农村的人不懂，他们长期都是那样，下个稀饭喝晕了就睡一觉，起来就好了，呵呵，就是那种习惯。不过他们那个药，劲儿就好，他们因为不懂那些，也不会把那个炮制得过份，所以挺好的。
因为找不到好附片，我们就给药材公司问，你知道周至那个……他说他知道。我说你从那儿进，别从别处进。后来他们就从那儿进，进了以后我试了一下，我抓了10克，熬了10分钟，结果把我喝晕了。我喝了马上就后悔了，我刚一喝就不能看病了，口唇麻的，头晕了，最后都晕了三天。后来我就知道这家伙利害，呵呵，我说你这次进的真好。后来我就只敢用一克，如果病重的话，用三五克，但是要给人家说，一定要熬够时间，不能熬的时间太短。黑附片的话，有个好处，一般的病需要用的话就抓十克，也没事，它也起作用，不过它效果差就是了。
病例十
李辛：女性，64岁，是电厂的，曾经因为做生意劳累过七到八年。2013年4月10号初诊。脉两手洪滑大，心率是88，左手稍小于右手；舌淡，微胖，苔白腻，面色白，唇嫩红。主诉是：上眼皮不上抬，嘴抽动，磕牙。胃寒，全身乏力。
患者上眼皮抬不起，嘴抽动，咬牙不能自主，有一年多；近三个月来，吃饭下咽困难，口苦，口干，口气重；纳少，饮多，失眠多梦，神疲，唇红；最近半年来发音沙哑，说话无力；大便头干，后面还可以，三天一行，有时候大便不利，排便困难；小便正常，不黄。
她早上起来的时候，眼泡胀，手拘谨，偏干，左耳痒；语言蹇涩，吞咽困难，进流食还可以；口角漏风，咽中如哽，入睡困难，口干苦，已经有四五年了。健忘，梦频，经常要吃安眠药维持，而后丧亲刺激，发作面瘫。
她这个病史是先有了入睡困难，口苦干四五年；健忘，梦频，本来就要吃这个安眠药。此后呢，因为丧亲刺激发作了面瘫。
针药杂投，然后是时轻时重。经常服用果导。
处方是：
麻黄10克，桂枝20克，石膏20克，甘草5克，杏仁10克，羌活3克，独活、防风各3克，川芎10克，钩藤10克，当归10克，黄芩3克，七副。
孙曼之：她的主症应该是后面这一些，写的时候，他把上面的写到第一位了，反而叫人家看不出来了。其实她的关键就是，吞咽困难，嘴角抽动，咬牙，这才是主症。
她这很显然是个风，一年多了，这个病应该说就是中风。
大便头干，是肺热。这咱们刚才说了，而且她三天一行，干而不利；这和前面的那个溏便而不利不一样，她只是干而不利，确实是肺热；所以呢，早上起来，那个脸胀，眼泡胀，手都拘谨、胀。
耳朵痒，这个应该是风。脸胀，眼泡胀，手胀，这个我们应该理解为肺热。为什么？因为“越婢汤”就是肺热，肺热一受风，它那水气就上去了。所以“越婢汤”它那辨得很简单，“目胞如卧蚕状”就直接就用石膏了。石膏、麻黄是它的关键。
所以你从这样来说的话，它就和“续命汤”很一致。因为“越婢汤”就知道肺热，“续命汤”加桂枝它就去风，它就等于“越婢汤”加了桂枝了。应该这样理解这个问题。
所以就用“续命汤”，去掉了干姜。“续命汤”里面本来有干姜，在中风的紧急情况下，用干姜来宣通的。但是她这已经一年多了，已经偏热了，不会偏寒了，久病都偏热，所以就干姜就必须去掉。“续命汤”用的时候，时间长都应该去干姜，时间短的可以用。
用干姜的意义其实和“越婢汤”是相同的，本来就有饮，然后一受风，这个饮就可能堵塞到什么地方，所以它必须用干姜。如果这个饮再泛上去那就是“越婢汤”症，如果没泛上去，只是在经络，那么就用干姜。
这个是“续命汤”上面这四味再加上杏仁、（当）归、（川）芎，这是“古今录验续命（汤）”，“大续命汤”。“大续命汤”因为大便干，去掉了生姜，不用生姜。
然后因为那个抽动、咬牙、嘴抽动，所以用钩藤，钩藤不是息风嘛。因为是久病，久病无寒，用黄芩，黄芩的指征就是口干，问了她口干，就更不用说了，就用黄芩。各种病里面，除非是水气阻闭，一般地来说，只要口干舌燥他都要用黄芩，这是一个前人用药的一个规律。所以最后用的是“续命汤。”
“续命汤”的这个用法就是这样。这不是个急病，如果是急病的话应该很快地看出来效果。续命汤的效果快，有的就吃一副，不能行走的就立即能行走。
“续命汤”加了人参和干姜，这个方子没加干姜也没加人参，因为这偏热。 “续命汤”和“大青龙汤”也很相似，没有干姜，没有当归和川芎的话就是“大青龙汤”。所以“大青龙汤”也是疏风的主药，关键的药。
那个疏风和这个疏风道理是义理相通。一个是杂病，一个是实病，但都是祛风的，不应该把它解释为祛寒的，这是很显然的，你只要把这几个方子一拉开你就知道了，一对比就知道了。
像现在那种通行的说法，说它是治伤寒的就不对。因为他没有把这个联系起来说。因为咱们搞临床，咱们就要把它都区别开。整天动着脑子，慢慢地就醒悟到了，哎呀，它其实是一回事。
“大青龙汤”和“续命汤”其实是一回事，然后这样一想就知道它是祛风的。所以“大青龙汤”就是祛风的方子，不应该理解为祛寒的。
李辛：也是因为《伤寒论》里的“大青龙汤”它用在太阳伤寒，发作也就是一天两天，三天五天，而这个是杂病，所以它病位深了一点，所以就用那些气味稍微复杂一点的药。
孙曼之：“大青龙汤”有两个用法，一个用法是祛风，它那三十八条（《伤寒论》38条）明确地说的是中风。不过现在人讲课的时候都不承认，他们都说这是伤寒的方子，他觉得想不下去。
张仲景明明说中风，他就不承认，嘿，他就不管。然后呢，下面那一条（《伤寒论》39条）才叫伤寒。下面那条伤寒其实是伤湿，他身重嘛。三十九条是身重，身重其实是湿。
为什么寒和湿张仲景他不区别呢？这就有个道理，寒湿为一气嘛。所以就说明了一个问题，《伤寒论》的时代其实就已经是五运六气了，人家就有，不需要你老说是那个时候没有，那是很显然的。
李辛：而且“大青龙（汤）”的意思不一定是现在解释的发表、出汗，它只是宣通而已。
孙曼之：宣通，对。不过它在实病里面还是要求出汗的。
说到这儿，还应该说一个事，在《伤寒论》里面有寒无饮，要注意到这一点。全部的条文里面只有一条谈到了寒饮，提到了一句，其他的全都是寒。它的寒的含义里面就包括饮，也包括湿，它因为是一气，在天为寒，在地为水，这个就说明人家那会儿都知道那个文，就知道《素问》上的那一段，对吧？人家张仲景都明白这一段，所以你这就不用说了，你仔细地对照这个条文就能看出来。那个时候的五运六气人家就是那样运用的。这就可以证明这个问题，哈哈。
病例十一
李辛：何姓男士，28岁，渭南人，2013年4月4日，第一次来，两手沉、弦、滑，舌红、苔白腻，手心潮红、汗出。主诉经常嘴巴很臭，饿时心慌，胃有烧灼感，有时胃有顶着的感觉；伴气虚乏力，反酸；高压90；口干、口苦、涩时有；不喜饮，纳少；睡觉还好；小便正，色黄；大便二日一行，溏、痢。
处方：半夏10克，橘红10克，茯苓10克，枳壳10克，川连2克，杏仁10克，藿香10克，佩兰10克，5副。
2013年4月11日复诊。两手小弦滑，心率72；舌瘦红，苔薄白，原来是白腻。服上药后稍有好转。受凉后胃不舒服，按后疼痛，已不反酸；全身仍然乏力；大便干，二三日一行；睡眠好；纳少。服药后小便的颜色由黄转正常。
处方：上方加桑叶10克，5副。
孙曼之：这个“茯苓饮”最主要的指征，我们当地人说是心口顶着，他的主观感觉就是心口有个东西，好像一块顶着，不下去。这应该是他最主要的感觉，这是必须问的。一旦有这个感觉，或者是打嗝、嗳气，甚至于呃逆，只要就是西医说的消化不良，不往下走，那么就可以用“茯苓饮”。
当然前提不能是不思饮食。不思饮食那就胃就凉了，那是另一回事。他起码应该是知饥，但是不能多吃，或者是食难用饱，《金匮》上说的食难用。
这都应该是属于阳明不降，叶天士说的是阳明不降。这个方就是“叶氏茯苓饮”，六味。这个六味嘛，我昨天都说了，它是君药是茯苓，在那个传统的中药的说法里面，茯苓是去胸膈之水，泻降胃气，所以用“茯苓饮”。它尽管是很淡的一味，但它是君药，因为从胸膈的水往下能泻。那么痰饮就一个意思，都往下泻。这个是君药。然后呢，半夏就是宽胸、化痰，和茯苓合上，这是一组。
然后呢，川连、黄连取的苦降，用的很轻。如果重的话反而效果不太好，它化燥。就是用那两克，就刚好，起个引导的作用。一般来说，这类病都是有湿、有饮或者有痰，所以按着这个条件来说应该治咳，因为治咳传统的解释它就是化痰降气。
杏仁咱们昨天说了，这个其实就是从肺上往下降，它是芳香的，又可以止疼，可以通络。这个案子是因为他纳小，苔白腻，所以呢就加上了藿、佩，这个是它传统的用法。芳香化湿，因为他纳小，“茯苓饮”是偏热的。偏热，他手心潮红汗出，他既然偏热，他就应该饭量不太受影响，不过是不敢多吃就是了。可是问了，他确实饭量小。那么这唯一的解释就是有湿，应该是有湿，所以用霍、佩。
下面这一诊呢，因为大便干燥加了一个桑叶。大便干燥的正确解释它就应该按照大便下血的近血和远血的那个道理来推，它是魄门，所以他就应该泻肺的热。因为桑叶是传统治习惯性便秘的药，就加了个这。这是“茯苓饮”的其中一个用法。
病例十二
李辛：女性，70岁，渭南人，2013年4月11日第一次来。脉是沉弦滑，心率68；舌瘦红，苔白腻。
主诉胃痛、胃胀三天，三天前无诱因出现胃痛胃胀，延及后背；在家自服奥美拉唑、胃痛丸无效；纳小不知饥；手及上唇怕冷；寐可；大便正，小便正；口干思热饮；手心发红。
处方：半夏10克、杏仁10克、川连2克、茯苓10克、枳壳10克、橘红10克、紫苏10g，七副。
孙曼之：对，这个应该是很容易理解，他完全符合“茯苓饮”的症状。加了个紫苏，消胀。胀的时候加紫苏。纳呆就加藿佩。
林杰：这里用川连是为什么呢？
孙曼之：川连是苦降，取它的苦味，它比较苦。但是为了避免它化燥，所以它不是君药，所以就把它放2克。
因为胃是以淡为和嘛，淡有利于胃的降，淡味入胃，所以它的主药应该是茯苓。淡味入胃，甘味入脾，这是过去的分别。